My Obesidade (MO) | Como vê o crescente aumento do número de indivíduos com excesso de peso e obesos nos últimos anos em Portugal?

Dr.ª Teresa Azevedo (TA) |  A prevalência de obesidade continua a aumentar em todo o mundo e Portugal não é exceção. Sabemos que a obesidade está associada a inúmeras comorbilidades, tais como: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome de apneia obstrutiva do sono, patologia osteoarticular degenerativa e inflamatória, infertilidade, entre outras. Assim, este aumento significativo do número de pessoas com excesso de peso e obesidade em Portugal, sem dúvida que me preocupa bastante.

MO | Apesar da OMS e da DGS considerarem a obesidade uma doença crónica, a verdade é que apenas uma pequena percentagem dos indivíduos obesos é alvo de terapia farmacológica, ao contrário de outras doenças crónicas como a diabetes. Na sua opinião o que justifica este facto?

TA | O tratamento para todos os indivíduos com excesso de peso e obesidade começa com a adoção de medidas de estilo de vida saudáveis, como a prática regular de exercício físico e alimentação adequada. Mas tenho noção de que as metas traçadas nem sempre são alcançadas e, nesses casos, devemos considerar o tratamento farmacológico, que está indicado em doentes com um Índice de Massa Corporal (IMC) superior a 30 kg/m2 ou superior a 27 kg/m2 com comorbilidades associadas.

Até há pouco tempo, o tratamento farmacológico disponível em Portugal para a obesidade era escasso. Penso que com as armas terapêuticas atualmente disponíveis, vamos assistir a um aumento da prescrição farmacológica na obesidade.

MO | De acordo com vários estudos publicados o grau de acompanhamento do doente obeso é um dos fatores críticos de sucesso para o tratamento da obesidade. Na sua opinião como deverá ser feito o acompanhamento do doente obeso?

TA | Sendo a obesidade uma doença multifatorial, o ideal é o doente obeso ser acompanhado por uma equipa multidisciplinar. Inicialmente, a obesidade provavelmente será abordada em Cuidados de Saúde Primários, tendo o médico de Medicina Geral e Familiar um papel central na identificação da doença e instituição de tratamento – inicialmente medidas de estilo de vida saudáveis e, se necessário, instituição de tratamento farmacológico ou encaminhamento para centros de tratamento cirúrgico da obesidade.

Em contexto hospitalar, para o sucesso do tratamento da obesidade, é crucial existir uma equipa multidisciplinar com Endocrinologia, Nutrição, Psicologia, Psiquiatria, Cirurgia geral, Pneumologia, Cardiologia, Gastroenterologia, Medicina física e reabilitação e Anestesiologia. A articulação da equipa deverá ser harmoniosa e a necessidade dos vários elementos, assim como a periodicidade das consultas, deverá ser individualizada.

MO | Em alguns doentes a perda de peso, apesar da sua motivação, pode ser difícil. O que considera como principais obstáculos à perda de peso?

TA | Penso que os principais obstáculos à perda de peso estejam relacionados com questões emocionais e psicológicas. Mas sem dúvida que, mesmo com motivação, por vezes a perda de peso alcançada não é a desejável pelo incumprimento do exercício físico prescrito (nomeadamente por falta de tempo ou por patologia osteoarticular marcada) e pela dificuldade de cumprir o plano alimentar instituído (quer pelos horários, por hábitos errados ao longo de muitos anos, pela sensação de fome ou de compulsão alimentar em determinados períodos do dia). Não podemos também esquecer que após a perda de peso, é importante manter acompanhamento regular destes doentes com o intuito de evitar o reganho de peso.

MO | Em julho de 2018 foi lançado o Mysimba, uma combinação de naltrexona com bupropiom. Qual a sua opinião relativamente a esta associação?

TA | Considero a associação de naltrexona com bupropion muito interessante, uma vez que combina dois fármacos que atuam em conjunto no sistema nervoso central, tendo como alvo duas vias, uma responsável pela fome e outra pelo comportamento causado pela recompensa, com o objetivo de reduzir a ingestão de alimentos. Assim, será mais fácil o doente cumprir o plano alimentar instituído sem a sensação de fome. O facto de ser um fármaco de administração oral é uma mais-valia para a adesão terapêutica. Os estudos de eficácia e segurança têm-se mostrado promissores.

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My Obesidade (MO) | Tanto a SPEO como a SEEDO consideram que a obesidade deve ser considerada um problema de Saúde Pública de primeira ordem, não só por parte dos profissionais de saúde, como de políticos e da população em geral. Qual a estratégia que tem de ser adotada de forma a reverter a situação atual?

Prof.ª Doutora Paula Freitas (PF) | Ambas as sociedades pensam que a obesidade é já considerada uma doença. Até há alguns anos atrás, e pela obesidade não ser tida como uma patologia, os doentes não dispunham de grandes tratamentos farmacológicos, o que era impeditivo para a reversão da patologia. No entanto, hoje em dia estes doentes dispõem de fármacos para tratamento da patologia e, como tal, não faz sentido que os sistemas de saúde não contemplem a obesidade como uma doença que seja efetivamente para ser tratada.

Um estudo americano de 2016 concluiu que na investigação realizada 86% dos doentes com diabetes estavam, para além da dieta e do exercício físico, a fazer tratamento farmacológico. No entanto, no caso dos utentes com obesidade apenas 2% saíram do médico com este tipo de terapêutica. Estes dados significam que também os médicos não se empenham no tratamento da patologia, muito graças ao facto de há alguns anos atrás não existirem ainda tratamentos farmacológicos. Por outro lado, os medicamentos que os doentes agora dispõem são muito caros. Atualmente sabe-se que a obesidade aumenta à medida que diminui o estrato socioeconómico, ou seja, as pessoas das classes mais desfavorecidas são aquelas que apresentam uma maior taxa de obesidade. Logo, se os fármacos não forem comparticipados as pessoas não terão acesso aos medicamentos.

E é neste sentido que a SPEO e a SEEDO declaram guerra à obesidade, tendo em conta que se trata de uma patologia possível de ser tratada através de fármacos. Não é lícito que o doente vá à consulta porque tem hipertensão e o médico lhe diga que é apenas necessário mudar de estilo de vida, através de dieta e da prática de exercício físico, sem recurso a um fármaco para a patologia. Neste caso, a pessoa teria um maior risco de sofrer de eventos cardiovasculares. Se os profissionais de saúde não procederem ao tratamento da obesidade, o doente correrá o risco de apresentar variadíssimas doenças, nomeadamente diabetes, hipertensão, apneia de sono, cancro. Por isso, é preciso consciencializar a classe médica e política para o tratamento desta patologia, dado o impacto enorme da obesidade, tendo em conta o custo a longo prazo com as doenças que dela podem advir. Os políticos não estão interessados em tratar a obesidade, mas sim as doenças que lhe estão associadas. No entanto, se o problema fosse tratado mais precocemente existiria uma probabilidade maior das pessoas não desenvolverem outras doenças que terão de ser tratadas no futuro.

MO | E porque razão considera que os políticos não estão interessados no tratamento da obesidade?
PF | Penso que a obesidade foi sempre o parente pobre, no sentido em que existem muitos pseudo tratamentos à volta da patologia. Por outro lado, não está muito bem definida qual a terapêutica para as pessoas que apresentam excesso de peso, mas que ainda não têm indicação para tratamento farmacológico. Sabe-se que o tratamento para a obesidade está indicado para os indivíduos com obesidade, com índice de massa corporal (IMC) superior a 30 e os doentes com IMC superior a 27 com comorbilidades associadas. Mas nos outros casos, a situação não está muito explícita. Por isso, penso que poderá haver algum medo de que pessoas que não tenham indicação para tal possam querer fazer tratamento farmacológico. Mas também é importante perceber que a terapêutica através de medicação deve ser acompanhada por dieta e modificação de estilo de vida, tendo em conta que o tratamento apenas amplia a magnitude de resposta ao tratamento não farmacológico. A obesidade é uma doença crónica, complexa e multifatorial e, mesmo que os doentes recorram à terapêutica farmacológica, terão sempre de modificar o seu estilo.

MO | Os números da obesidade entre Portugal e Espanha são semelhantes?
PF | Os números da obesidade entre os dois países são muito semelhantes. Em Portugal a obesidade na população adulta afeta cerca de 22,3%, sendo esta prevalência maior nas mulheres, com 24,3%. Já no caso dos homens a patologia afeta cerca de 20,1% dos indivíduos. No nosso país a percentagem de pré-obesos ronda os 34,%, sendo esta situação mais frequente nos homens, com 38,9% e 30,7% no caso das mulheres. Ou seja, neste momento temos mais 60% da população portuguesa com obesidade ou excesso de peso. E se nada for feito será uma questão de tempo para surgirem as comorbilidades associadas à patologia. E, para além disso, a obesidade vai também diminuir a esperança média de vida. No caso de um indivíduo com um peso normal, apresentará 80% de probabilidade de chegar aos 70 anos, mas no caso de uma pessoa com o IMC entre 35 e 40 só terá 60% de probabilidade de chegar a essa idade. Já no indivíduo com o IMC entre 40 e 50 a probabilidade de completar 70 anos de idade é inferior a 50%. Ou seja, se nada for feito estamos também a diminuir a esperança médica de vida destes indivíduos.

MO | E o que representa este diálogo conjunto entre a SPEO e a SEEDO?
PF | Portugal é um país relativamente pequeno, enquanto que Espanha é um pais bastante maior. Por isso, se nos unirmos torna-se mais fácil colocar o problema da obesidade na agenda. Por outro lado, este diálogo pretende também chamar a atenção para a existência de tratamentos e que, apesar de disponíveis, podem não estar acessíveis para aqueles que não os conseguem comprar por não serem comparticipados. Por isso, é preciso chamar a atenção dos políticos que, de facto, é preciso tratar a obesidade, o que irá permitir, a longo prazo, a redução dos custos das doenças que lhe estão associadas. O absentismo no trabalho e a morbilidade e mortalidade precoce também seriam alguns das situações resolvidas, pelo que os indivíduos iriam dar um contributo muito maior à sociedade.

MO | Qual o panorama do tratamento atual da patologia?

PF | Neste momento, Portugal dispõe de três fármacos para o tratamento da obesidade. Sendo a terapêutica individualizada, será o médico a discutir com o doente a possibilidade do medicamento que irá tomar. Os fármacos têm eficácias diferentes e os doentes que têm indicação para os medicamentos podem ser, eventualmente, também eles diferentes, já que cada fármaco tem a sua especificidade. Quer naltrexona e bupropiona quer liraglutida, os mais recentes no mercado português, são eficazes. Uma investigação em doentes com diabetes tipo 2 demonstrou que liraglutida, numa dose mais baixa, permitiu não só reduzir o peso dos utentes e controlar a diabetes, mas reduzir a mortalidade e a mortalidade cardiovascular. Mas é importante compreender que nem todos os doentes são respondedores, só o são quando perdem pelo menos 5% do seu peso corporal. A partir desta percentagem aumenta a possibilidade de uma melhoria do controlo da diabetes, da hipertensão e da dislipidemia. Por isso, os fármacos poderão fazer a diferença num doente que toma três ou quarto medicamentos para a diabetes e passa a tomar um ou nenhum. O mesmo se pode aplicar no caso da hipertensão, de colesterol e da apneia de sono, por exemplo. Para além disso, verifica-se uma diminuição do risco cardiovascular, da probabilidade de vir a ter cancro e aumenta também a esperança média de vida e da qualidade.

MO | Qual a realidade que gostaria que fosse possível no tratamento da patologia em Portugal?
PF | A SPEO está a implementar vários cursos de formação para profissionais de Medicina Geral e Familiar (MGF) a nível nacional, juntamente com outras sociedades, nomeadamente com a Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, com a Sociedade Portuguesa de Cirurgia Bariátrica e Doenças Metabólicas e também com a Associação de Doentes Obesos e Ex-Obesos de Portugal. O objetivo passa pela possibilidade de ser dada ao doente, já com o diagnóstico da patologia realizado, uma oportunidade solução. Para isso, é preciso que as pessoas que mais contactam com estes doentes, os médicos de família, alertem os utentes, que expliquem o problema e de que forma a patologia pode ser melhorada. Neste sentido, queremos fornecer ferramentas aos médicos de MGF, de forma a fazerem o diagnóstico da obesidade, em toda a sua plenitude, para excluírem formas genéticas ou endócrinas associadas à obesidade. Quando a patologia é identificada será, então, necessário fornecer conceitos básicos aos doentes, nomeadamente a alimentação que deve ser sugerida ao doente e os exercícios físicos.
Por outro lado, também gostaríamos que os nossos governantes entendessem que é preciso aumentar a acessibilidade dos doentes aos fármacos e, para isso, é necessário que haja algum grau de comparticipação. Num plano ainda mais idealista, e numa previsão a médio prazo, sugeria o desenvolvimento de mais classes farmacológicas para o tratamento da obesidade. Neste sentido, os meios de comunicação social desempenham um papel importante na prevenção primária, chamando atenção à patologia.

Fotografias cedidas pela SPEO

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