Segundo Celeste Campinho, esta banalização contribui para atrasos no diagnóstico. “As pessoas associam o cansaço ao trabalho ou à vida diária e muitas vezes nem reportam esses sintomas ao médico”, explicou. Defendeu, pois, o reforço da vigilância clínica nos cuidados de saúde primários e a inclusão da avaliação tiroideia em análises de rotina sempre que existam sinais sugestivos.

“A tiroide é a glândula da vida. Quando não funciona devidamente, há sempre qualquer coisa no organismo que não está bem”, comentou, recordando também que o hipotiroidismo, quando diagnosticado, tem tratamento eficaz.

A ação contou com o apoio da Merck.

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A iniciativa, que contou com o apoio da Merck e a participação de médicos endocrinologistas, incluiu avaliações clínicas breves e testes sanguíneos de TSH, com o objetivo de identificar situações suspeitas de disfunção tiroideia e encaminhar os participantes para seguimento médico. O tema deste ano da Semana Internacional da Tiróide, “Tiroide & Nutrição”, procurou também reforçar a importância da alimentação na perceção do bem-estar, energia e metabolismo.

Pedro Moura afirma que muitas pessoas continuam sem tratamento porque os sintomas são frequentemente desvalorizados ou atribuídos apenas ao estilo de vida, alimentação ou cansaço. “Há uma fatia muito significativa de pessoas que ganhariam muito em ter este diagnóstico estabelecido”, nota, adiantado que existe falta de informação e reduzida perceção dos sinais associados à doença.

A escolha de um espaço com elevada circulação de público pretendeu, pois, ampliar o alcance da sensibilização e incentivar o rastreio precoce, permitindo identificar mais rapidamente situações clínicas suspeitas e melhorar a qualidade de vida dos doentes através de tratamento atempado.

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Assim e, tendo em conta os dados do estudo PORMETS, a população que assisto apresenta uma prevalência muito superior à média nacional, que se situa em valores próximos a 3,5%, manifestando a clara necessidade de conhecimento e atualização do mesmo, nesta área da Medicina, afim de corresponder às necessidades apresentadas.

Sendo a especialidade de Medicina Geral e Familiar extremamente extensa e abrangente, a melhoria de conhecimentos torna-se mais dificultosa no decorrer do dia a dia e, por isto, novas técnicas e formas de aquisição de competências devem de ser exploradas e modernizadas. Neste aspeto, a nova versão da app T-Lab abre um mundo de possibilidades de reciclagem de saber, assente nas mais recentes atualizações da área da patologia da tiroide, com uma secção de artigos científicos (T-Library) e um divertido quick learning de opções de escolha múltipla sobre patologia tiroideia. Por outro lado, vídeos curtos com cerca de um minuto com resumos podem ajudar-nos a adquirir conhecimento de forma mais fácil, didática e distendida.

Não menos importante, tendo em conta as variantes patológicas da tiroide com as quais lidamos, nomeadamente nas grávidas, recomendações realizadas em cada um dos tipos de doença são extremamente práticas e fáceis de consultar em contexto de consulta, sempre e quando tenhamos um telemóvel ou tablet por perto.

No que diz respeito à evolução da ferramenta, seria interessante explorar a possibilidade de uma versão compatível com o ambiente de trabalho do computador, de forma a complementar o uso em dispositivos móveis. Adicionalmente, o futuro da aplicação poderia passar pela inclusão de uma área dedicada exclusivamente à avaliação de nódulos tiroideus através de algoritmos práticos, uma funcionalidade que viria simplificar ainda mais a resolução das dúvidas que surgem diariamente na prática clínica.

Em suma, como utilizador deste tipo de aplicações, parece-me muito pertinente o trabalho desenvolvido na app T-Lab, tanto a nível de robustez científica como de layout. Pelo experienciado, existe todo um leque de possibilidades que seriam uma mais valia no quotidiano de um médico de família, conjugando a solidez desta aplicação com uma ferramenta de inteligência artificial, afim de incrementar a qualidade da nossa atividade clínica.

O futuro da Medicina conjuga-se, a meu ver, com a manutenção do contacto próximo, humano e a sua integração numa rede de conhecimentos, assente nas novas tecnologias, que beneficiará tanto a profissionais como doentes.

Veja tudo o que a T-Lab tem a oferecer aqui.

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De acordo com Luís Gadelho, o doseamento de anticorpos é fundamental no diagnóstico inicial para esclarecimento etiológico. Contudo, o especialista sublinha um ponto prático essencial para a gestão da doença: “Uma vez positivos, não é necessária a sua repetição, uma vez que os seus títulos não apresentam correlação clínica nem têm implicações na gestão da doença”. A monitorização deve focar-se, sim, na função tiroideia, dada a tendência para a destruição progressiva das células e a eventual necessidade de ajuste da dose de reposição hormonal ao longo do tempo.

O espectro da autoimunidade 

Um dos aspetos mais críticos na gestão destes doentes é a associação a outras patologias autoimunes. Estima-se que 15 a 30% dos doentes com tiroidite de Hashimoto possam apresentar condições concomitantes, como: artrite reumatóide ou lupus eritematoso sistémico; diabetes mellitus tipo 1 (com recomendação de monitorização anual da função tiroideia); doença celíaca, vitiligo ou doença de Addison. Esta coexistência de doenças endócrinas autoimunes pode configurar as chamadas síndromes poliglandulares autoimunes (SPA), classificadas em quatro tipos distintos consoante as patologias presentes e a idade de manifestação.

Monitorização vs. rastreio universal

Apesar do risco cumulativo, o interno esclarece que não está recomendado o rastreio universal de outras doenças autoimunes em todos os doentes com tiroidite de Hashimoto. A investigação deve ser orientada por manifestações clínicas específicas. Pelo contrário, em doentes que já possuem outras patologias autoimunes, o rastreio da disfunção tiroideia é aconselhável pela sua elevada prevalência e simplicidade de diagnóstico.

Embora a maioria dos casos possa ser gerida com sucesso nos Cuidados de Saúde Primários, Luís Gadelho recorda que a referenciação para Endocrinologia deve ser considerada em situações particulares, como “mulheres grávidas, casos de hipotiroidismo grave, doentes com patologia cardíaca grave ou dificuldade na normalização da função tiroideia”.

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Daniel Macedo (DM) I Existem poucos dados epidemiológicos recentes em Portugal sobre a população com hipotiroidismo. Estima-se, com base em dados do INSA, uma prevalência de hipotiroidismo subclínico na população adulta na ordem dos 5-8%. No entanto, os dados não permitem estimar a prevalência na população >65 anos. Existe uma meta-análise europeia que sugere uma maior prevalência de hipotiroidismo subclínico nessa faixa etária, com muitos casos por diagnosticar. Na população > 65 anos a TSH tende a ser fisiologicamente mais elevada e as guidelines mais recentes sugerem que o diagnóstico deve ser realizado perante valores de TSH mais elevados. Devem também ser tidas em conta as interferências e diferenças entre os laboratórios de patologia clínica.

O diagnóstico é tendencialmente mais difícil acima dos 65 anos. Os sintomas são menos específicos e podem coexistir múltiplas comorbilidades com sintomas confunditórios. Tendo em conta a TSH fisiologicamente mais elevada, deve existir muita prudência no diagnóstico. O sobrediagnóstico de hipotiroidismo nesta população pode levar ao início de terapêutica em indivíduos sem patologia e a consequências deletérias.

NF I No idoso, os sintomas clássicos (fadiga, obstipação, intolerância ao frio) podem confundir-se com o envelhecimento normal ou outros quadros. Que “sinais de alerta” específicos devem levar um médico de MGF a suspeitar de disfunção tiroideia nesta faixa etária?

DM I Os sintomas de hipotiroidismo mais clássicos podem ser mais difíceis de valorizar na população >65 anos. Assim, é fundamental estar alerta para este facto e para a importância de valorizar outros sintomas, tais como a lentificação psicomotora, sonolência excessiva ou agravamento funcional inexplicável por outra causa. Apesar da diferença fisiológica da TSH nesta população, perante estes sintomas o hipotiroidismo deve ser ponderado como hipótese diagnóstica.

Devemos também estar alerta para outras alterações, tais como anemia, hiponatrémia e dislipidemia. O hipotiroidismo não tratado nesta faixa etária pode evoluir para uma emergência médica, tal como o coma mixedematoso.

Além do referido, esta população está habitualmente polimedicada, pelo que deve ser excluída a alteração da função tiroideia secundária a fármacos, como a amiodarona, o lítio ou terapêuticas com interferão.

NF I Como é que o hipotiroidismo não diagnosticado ou mal controlado agrava patologias comuns no idoso?

DM I O hipotiroidismo não diagnosticado ou subtratado pode ter importantes consequências cardiometabólicas. Dados recentes da população portuguesa revelam uma prevalência elevada de insuficiência cardíaca. O hipotiroidismo não tratado pode contribuir para a descompensação desta patologia. Assim, o risco cardiovascular aumenta quando o hipotiroidismo não é tratado na população >65 anos.

É também essencial estar alerta para alterações cognitivas. Se o hipotiroidismo não for diagnosticado e tratado nesta população, podem associar-se complicações psicomotoras com consequências funcionais e fragilidade clínica.

NF I O doente idoso é habitualmente polimedicado. Quais são as principais interações medicamentosas que podem tornar-se um desafio na prática diária? Nesta população específica, onde traçamos a linha entre o benefício clínico e o risco de sobretratamento?

DM I A população >65 anos, habitualmente polimedicada, corre maiores riscos de problemas na absorção de determinados fármacos, mas também de incumprimento terapêutico. A absorção de levotiroxina é melhor e mais estável se a toma for realizada em jejum e sem outros fármacos concomitantes. Apesar de ser um desafio, é essencial esta mensagem ser transmitida aos doentes, para aumentar a eficácia da terapêutica e reduzir as potenciais consequências de uma absorção inadequada. Alguns dados recentes sugerem que estratégias alternativas de administração poderão ser consideradas em casos selecionados, embora a toma em jejum continue a ser a recomendação padrão.

O diagnóstico de hipotiroidismo nesta faixa etária deve ser confirmado com 2 avaliações da TSH. Para além do aumento fisiológico da própria TSH com a avançar da idade, os erros laboratoriais podem levar a um diagnóstico errado e sobremedicação.

O sobretratamento iatrogénico aumenta o risco de arritmia, diminuição da densidade mineral óssea e perda de peso. Assim, é fundamental apenas iniciar terapêutica com levotiroxina tendo em conta as recomendações mais recentes de valores de TSH fisiologicamente mais elevados após os 65 anos.

NF I Em que moldes deve ser feita a articulação entre a MGF e a Endocrinologia? Quais os critérios de gravidade ou complexidade que exigem uma observação hospitalar imediata no doente geriátrico?

DM I A articulação entre a MGF e a Endocrinologia é fundamental. O hipotiroidismo é uma patologia prevalente, cujo diagnóstico deve ser rapidamente realizado, mas de forma prudente e respeitando as guidelines mais recentes. Estes factos são ainda mais relevantes na população >65 anos.

Trata-se de uma patologia que deve ser tendencialmente diagnosticada e tratada pelos Cuidados de Saúde Primários. No entanto, devem existir canais de referenciação ágeis e rápidos, de forma a permitir a comunicação com a Endocrinologia, sempre que necessário.

Apesar de se tratar de patologia tendencialmente pouco grave, em idade mais avançada, o diagnóstico tardio e terapêutica errada comporta sérios riscos para a saúde dos indivíduos. Assim, é essencial ser cauteloso no diagnóstico nesta população, mas medicar sempre que necessário, de forma a tratar esta patologia de forma correta.

A referenciação deve ser reservada para situações de dúvida diagnóstica, dificuldade terapêutica ou suspeita de hipotiroidismo secundário.

NF I Na sua perspetiva, existe em Portugal uma colaboração eficaz entre Endocrinologia, Geriatria e MGF? Como podemos otimizar o acompanhamento destes doentes para evitar a fragmentação dos cuidados?

DM I Na prática clínica, tem-se verificado uma melhoria progressiva na colaboração entre a Endocrinologia e a MGF. As formações em diferentes áreas da Endocrinologia e o crescente interesse dos médicos dos Cuidados de Saúde Primários têm contribuído para esse facto. Destaco a Academia de Endocrinologia, formação que decorre em paralelo com o Congresso Português de Endocrinologia, organizado pela Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo. Esta Academia tem como principal objetivo aproximar a Endocrinologia da MGF e contribuir para um diagnóstico mais atempado e correto de patologias endócrinas, tal como o hipotiroidismo.

O envelhecimento da população tem levado a uma crescente preocupação, mas também interesse no tratamento de patologias endócrinas nesta faixa etária. Torna-se ainda mais importante a existência de canais de comunicação entre a Endocrinologia, a MGF e a Geriatria. As redes de referenciação são indispensáveis e a articulação entre as especialidades depende do seu correto funcionamento.

NF I Que recomendação final faz aos médicos de família para melhorar a qualidade de vida e a autonomia dos doentes idosos através de uma gestão rigorosa da função tiroideia?

DM I É muito importante destacar o facto de o tratamento de patologias endócrinas na população >65 anos ter algumas especificidades. Torna-se ainda mais relevante evitar o overdiagnosis e o overtreatment. No entanto, quando existe patologia a intervenção terapêutica é indispensável. O hipotiroidismo é habitualmente uma patologia de tratamento linear, mas a inadequação terapêutica pode ter consequências graves. É essencial conhecer os pormenores da fisiologia da função tiroideia nesta população, conhecer as recomendações nacionais e internacionais mais recentes, e atuar em conformidade.

Apesar de tendencialmente simples, o tratamento do hipotiroidismo na população >65 anos obedece a várias particularidades, tais como a importância da absorção isolada e em jejum da levotiroxina e a importância de um início de terapêutica com dose baixa para evitar o risco de arritmia cardíaca.

Os sintomas nesta população são habitualmente inespecíficos e é mandatório estar alerta. Trata-se de uma patologia muito prevalente e que quando não é tratada pode ser a causa de elevada morbilidade e potenciais emergências médicas. Nesta faixa etária, a individualização terapêutica é essencial para maximizar o benefício clínico e minimizar os riscos associados ao subtratamento e ao sobretratamento.

Assim, é essencial manter uma adequada colaboração entre a MGF e a Endocrinologia, com o objetivo de promover formações nesta área e permitir a referenciação adequada dos doentes, sempre que necessário.

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Luís Miguel Cardoso (LMC) I Em Portugal o hipotiroidismo é uma das endocrinopatias mais frequentes no idoso. Os dados disponíveis, de outros países, apontam para uma prevalência de hipotiroidismo clínico na ordem dos 2–5% acima dos 65 anos, mas o hipotiroidismo subclínico parece atingir 8–18% nesta faixa etária, com clara predominância no sexo feminino. A tiroidite autoimune crónica de Hashimoto continua a ser a causa dominante, seguida das formas iatrogénicas (pós-cirurgia, pós-iodo radioativo, fármacos como amiodarona, lítio, inibidores dos checkpoints imunitários ou inibidores da tirosina-cinase).

O diagnóstico no idoso é, de facto, mais desafiante. As manifestações clínicas são frequentemente frustes, inespecíficas ou atribuídas ao envelhecimento, à polipatologia e à polimedicação. Acresce ainda um aspeto fisiológico relevante: a TSH apresenta um desvio fisiológico para valores mais elevados com a idade, pelo que a aplicação rígida e estrita dos limites de referência usados em adultos jovens leva ao sobrediagnóstico de hipotiroidismo subclínico nos doentes mais idosos. Em indivíduos com mais de 80 anos, valores de TSH até 6–7 mUI/L podem corresponder ao espectro da normalidade etária.

NF I Que “sinais de alerta” específicos devem levar um médico de MGF a suspeitar de disfunção tiroideia nesta faixa etária?

LMC I Os sintomas clássicos, tais como fadiga, obstipação, intolerância ao frio, pele seca, queda de cabelo, perdem sensibilidade e especificidade no idoso. O médico de Medicina Geral e Familiar deve manter um limiar baixo de suspeita perante quadros aparentemente “geriátricos”, mas de instalação subaguda ou progressiva: deterioração cognitiva de novo ou agravamento súbito de défices prévios; sintomas depressivos refratários; lentificação psicomotora; quedas inexplicadas ou perda de força muscular proximal; hiponatrémia persistente; dislipidemia de novo, sobretudo hipercolesterolemia desproporcionada ao perfil habitual; bradicardia inexplicada, agravamento de insuficiência cardíaca ou derrame pericárdico; anemia macrocítica não justificada por défice de B12 ou folato; ou elevação inexplicada da CK.

Outros sinais de alerta, de evolução mais extrema, incluem rouquidão progressiva, edema periorbitário, macroglossia, síndrome do túnel cárpico de novo e, em casos extremos, hipotermia ou alteração do estado de consciência, quadro que deve levar à suspeita de coma mixedematoso, uma emergência endocrinológica.

NF I Como é que o hipotiroidismo não diagnosticado ou mal controlado agrava patologias comuns no idoso?

LMC I O hipotiroidismo não tratado tem repercussões transversais. A nível cardiovascular, agrava a dislipidemia aterogénica, promove disfunção endotelial, aumenta as resistências vasculares periféricas, contribui para hipertensão diastólica e pode precipitar ou agravar insuficiência cardíaca, derrame pericárdico e bradiarritmias. Vários estudos prospectivos mostram uma associação entre hipotiroidismo clínico não tratado e aumento da mortalidade cardiovascular no idoso.

No plano cognitivo e funcional, contribui para a lentificação, alterações do humor, sintomas depressivos e o agravamento de quadros demenciais, com impacto direto na autonomia. A nível musculoesquelético, induz miopatia proximal, fraqueza, fadiga e maior risco de quedas e fraturas. No aparelho digestivo, agrava a obstipação. Contribui para hiponatrémia e descompensação de endocrinopatias, nomeadamente insuficiência suprarrenal, que deve ser sempre excluída antes de iniciar levotiroxina em doentes com suspeita de doença poliglandular. Por fim, o sobretratamento é igualmente nocivo, associando-se a fibrilhação auricular (risco relativo de 3,1), perda óssea acelerada  e maior mortalidade.

NF I Quais são as principais interações medicamentosas que podem tornar-se um desafio na prática diária? Onde traçamos a linha entre o benefício clínico e o risco de sobretratamento?

LMC I A levotiroxina é um fármaco com janela terapêutica estreita e múltiplas interações relevantes no idoso polimedicado. Reduzem a sua absorção: inibidores da bomba de protões, carbonato de cálcio, sais de ferro, hidróxido de alumínio, sucralfato, colestiramina, sevelamer, suplementos com magnésio e dietas ricas em fibra ou em soja. Aumentam as necessidades de levotiroxina: estrogénios, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, rifampicina e inibidores da tirosina-cinase. A regra prática é tomar a levotiroxina em jejum, 30-60 minutos antes do pequeno-almoço ou ao deitar (pelo menos 3 horas após a última refeição), separada de outros fármacos. Este assunto foi recentemente revisto em detalhe pela Associação Europeia de Tiroide (https://doi.org/10.1530/ETJ-25-0123).

Quanto ao limiar de tratamento, as guidelines atuais (ETA, ATA) recomendam que no doente idoso assintomático com hipotiroidismo subclínico ligeiro (TSH < 10 mUI/L), o tratamento sistemático não demonstrou benefício na mortalidade, nos eventos cardiovasculares ou na qualidade de vida, como evidenciado pelo ensaio TRUST. As guidelines internacionais recomendam, com base nesta evidência, não tratar rotineiramente o hipotiroidismo subclínico no idoso. No hipotiroidismo clínico ou subclínico com TSH > 10 mUI/L, o tratamento está indicado, mas deve iniciar-se com doses baixas (~0.4-0.5 µg/kg/dia ou 12,5-25 µg/dia), com titulação lenta, de 10-15%, a cada 6-8 semanas, sobretudo em doentes com cardiopatia isquémica. O alvo de TSH no idoso é mais permissivo: 1-4 mUI/L até aos 70 anos e 4-6 mUI/L acima dos 70-80 anos.

NF I Como deve ser feita a articulação entre a MGF e a Endocrinologia? Quais os critérios que exigem observação hospitalar imediata no doente geriátrico?

LMC I A grande maioria dos casos de hipotiroidismo no idoso pode e deve ser gerida em Cuidados de Saúde Primários. A referenciação para a Endocrinologia justifica-se nas seguintes situações, por exemplo, hipotiroidismo de causa não esclarecida ou suspeita de causa central (TSH normal ou baixa com T4 livre baixa); doentes com cardiopatia isquémica ou insuficiência cardíaca em que a titulação seja difícil; instabilidade analítica persistente apesar de boa adesão; suspeita de doença poliglandular autoimune; necessidade ou instabilidade de tratamento durante quimioterapia ou imunoterapia; e doentes com discordância clínico-analítica relevante.

Exigem observação hospitalar imediata as situações em que haja suspeita de coma mixedematoso (hipotermia, hipoventilação, bradicardia, hiponatrémia grave, alteração do estado de consciência); insuficiência cardíaca descompensada atribuível ao hipotiroidismo; derrame pericárdico significativo; descompensação aguda em contexto de doença intercorrente grave.

NF I Existe em Portugal uma colaboração eficaz entre Endocrinologia, Geriatria e MGF? Como podemos otimizar o acompanhamento destes doentes?

LMC I Existe, naturalmente, espaço de melhoria. A articulação entre os níveis de cuidados ainda é heterogénea e fortemente dependente das dinâmicas locais e da disponibilidade de consultas hospitalares. A Geriatria, enquanto competência médica, ainda está pouco implementada em Portugal, o que sobrecarrega a Medicina Geral e Familiar na gestão integral do doente idoso complexo. A fragmentação dos cuidados traduz-se em duplicação de análises, ajustes terapêuticos descoordenados e perda de informações nas transições de cuidados.

A otimização passa pelo reforço da referenciação eletrónica com critérios clínicos claros, pela utilização mais alargada de consultadoria não presencial (e.g., teleconsulta entre MGF e Endocrinologia), pela maior uniformização dos alvos terapêuticos por faixa etária e pelo maior investimento na literacia em saúde do próprio doente e do seu cuidador. A revisão periódica da medicação deve ser uma prática sistemática, sobretudo à luz da evidência de que tratar não é sempre benéfico.

NF I Que recomendação final deixa aos médicos de família?

LMC I O hipotiroidismo deve ser procurado ativamente perante quadros inespecíficos, tais como deterioração cognitiva, depressão, quedas, dislipidemia ou hiponatrémia, mas a sua interpretação deve ser realizada considerando o contexto etário, i.e., a TSH sobe fisiologicamente com a idade. Quando indicado, o tratamento com levotiroxina deve ser iniciado em doses baixas, titulado lentamente e monitorizado, com alvos de TSH ajustados à idade, evitando a sobreterapêutica, que pode levar ao aumento do risco de fibrilhação auricular, osteoporose e mortalidade. A revisão periódica da medicação concomitante, a educação do doente quanto à toma correta da levotiroxina e a articulação atempada com a Endocrinologia nas situações de maior complexidade são pilares essenciais para uma gestão do doente que preserve a autonomia e a qualidade de vida.

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A patologia autoimune da tiroide divide-se na doença de Graves e na tiroidite de Hashimoto, também designada por tiroidite autoimune crónica ou tiroidite linfocítica crónica. A primeira carateriza-se pela presença de anticorpos contra os recetores da TSH na tiróide (TRAbs), que estimulam a produção de hormonas tiroideias, causando hipertiroidismo. No entanto, em algumas situações menos frequentes, podem existir anticorpos com efeito de bloqueio dos recetores, que podem causar períodos transitórios de hipotiroidismo. A segunda, mais frequente, carateriza-se pela presença de anticorpos antitiroideus contra a tireoglobulina e/ou a tireoperoxidade tiroideia (anti-Tg/anti-TPO), que provocam destruição das células da tiroide. Paralelamente, esta patologia pode manifestar-se inicialmente por uma fase transitória de tireotoxicose, por libertação de hormonas tiroideias armazenadas, devido ao processo destrutivo da tiroide, mas, ao longo do tempo, este processo resulta numa incapacidade da tiroide produzir hormonas em quantidade suficiente, provocando um hipotiroidismo.

À semelhança de outras doenças autoimunes, a tiroidite de Hashimoto é mais frequente no sexo feminino e estima-se que tenha uma prevalência de 5-10% na população geral. Sendo, na nossa realidade, a tiroidite de Hashimoto a causa mais frequente de hipotiroidismo, o doseamento dos anticorpos que caraterizam esta doença deve ser solicitado em todos os doentes ao diagnóstico para esclarecimento etiológico. Os anticorpos mais frequentes nesta condição são os anti-TPO, mas alguns doentes podem ter apenas os anti-Tg positivos. Em casos raros, ambos podem ser negativos, devido a um processo autoimune totalmente intratiroideu. Uma vez positivos, não é necessária a sua repetição, uma vez que os seus títulos não apresentam correlação clínica nem têm implicações na gestão da doença. A evolução da doença pode ser variável entre pessoas, mas existe uma tendência para uma destruição progressiva das células tiroideias, o que resulta numa necessidade de aumento das doses de reposição hormonal ao longo do tempo.

A presença desta doença autoimune tem por base uma desregulação do sistema imunitário, associada à suscetibilidade genética e ao envolvimento de fatores ambientais. Entre os fatores ambientais, o excesso ou défice de iodo, a exposição a determinados medicamentos, como a amiodarona e o lítio, a certas infeções, especialmente víricas, e a toxinas industriais, como os hidrocarbonetos poliaromáticos, podem predispor a um maior risco de autoimunidade tiroideia. Assim, à semelhança de outras doenças autoimunes, as pessoas com tiroidite de Hashimoto apresentam maior risco de desenvolver outras patologias de base autoimune, configurando um risco cumulativo.

A prevalência de outras doenças autoimunes nestes doentes pode atingir os 15-30%, sendo algumas das patologias concomitantes mais habituais o lúpus eritematoso sistémico, a artrite reumatóide, a síndrome de Sjögren, a anemia perniciosa, a doença celíaca, a diabetes mellitus tipo 1, o vitiligo e a doença de Addison. A associação de doenças autoimunes com envolvimento de glândulas endócrinas pode constituir uma síndrome poliglandular autoimune, da qual existem quatro tipos:

• O tipo 1 é raro e ocorre por uma mutação no gene AIRE, manifestando-se geralmente desde a infância pela tríade clássica de candidíase mucocutânea crónica, hipoparatiroidismo e doença de Addison, sendo necessária a presença de pelo menos duas destas doenças para fazer o diagnóstico. Embora a tiroidite de Hashimoto não faça parte dos critérios de diagnóstico, também pode estar presente nestes doentes.
• O tipo 2 carateriza-se pela presença obrigatória de doença de Addison em associação com patologia autoimune da tiróide (doença de Graves ou tiroidite de Hashimoto) ou diabetes mellitus tipo 1, manifestando-se geralmente em idade adulta.
• O tipo 3 define-se pela presença obrigatória de doença autoimune da tiroide em associação com outra doença autoimune, excluindo a doença de Addison. Geralmente manifesta-se em idade adulta e a associação mais frequente é com a diabetes mellitus tipo 1, algo que se observa frequentemente na prática clínica, motivo pelo qual está recomendada a monitorização anual da função tiroideia nas pessoas com diabetes mellitus tipo 1, mesmo que não tenham sintomas.
• O tipo 4 é muito variável e inclui a presença de pelo menos duas doenças autoimunes não enquadráveis nos outros tipos.

Embora a tiroidite de Hashimoto possa estar associada a outras doenças autoimunes, trata-se de uma doença muito frequente na população geral, e a maioria dos doentes não desenvolverá outras condições graves, não existindo evidência de que o rastreio traga benefícios para a saúde. Deste modo, nos doentes com tiroidite de Hashimoto não está recomendado o rastreio universal de outras doenças autoimunes. A sua investigação deverá apenas ser realizada se existirem manifestações clínicas sugestivas de uma doença específica, às quais os profissionais de saúde devem estar atentos. Nestes casos, poderá ser necessária a referenciação para Endocrinologia ou para outras especialidades, como Reumatologia, Gastroenterologia ou Dermatologia, dependendo da doença em causa.

Por outro lado, nos doentes com outras doenças autoimunes, pode ser considerado o rastreio da disfunção tiroideia, uma vez que é uma patologia muito prevalente, de diagnóstico simples e que muitas vezes não apresenta sintomas ou estes podem ser inespecíficos. Nestas situações, pode ser considerado solicitar os anticorpos antitiroideus, mesmo que o doente não apresente hipotiroidismo, uma vez que, caso sejam negativos, o risco de desenvolver esta patologia é baixo, podendo dispensar vigilância adicional.

O tratamento do hipotiroidismo por tiroidite de Hashimoto é relativamente simples e, na maioria das situações, não requer seguimento pela especialidade de Endocrinologia. No entanto, perante algumas situações particulares, deverá ser considerada a referenciação destes doentes, nomeadamente em mulheres em preconceção ou grávidas, em casos de hipotiroidismo grave, em doentes com patologia cardíaca grave ou quando existe dificuldade na normalização da função tiroideia.

Por fim, importa salientar que, apesar do risco cumulativo de doenças autoimunes, a maioria dos doentes com tiroidite de Hashimoto apresenta uma evolução clínica relativamente estável com tratamento adequado.

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Tradicionalmente, os intervalos de normalidade dos níveis séricos das hormonas tiroideias e da TSH são definidos por critérios estatísticos, considerando como limites os percentis 2,5 e 97,5 de uma população aparentemente saudável. Esta abordagem não considera que possam ocorrer desfechos clínicos adversos nestes intervalos. Alternativamente, os intervalos de normalidade podem ser estabelecidos de acordo com o risco de desfechos adversos, como ocorre com o índice de massa corporal, cujos intervalos são baseados em estudos clínicos que avaliaram a mortalidade e risco de doenças relacionadas com o excesso de adiposidade, ou com o colesterol LDL, cujos alvos terapêuticos foram estabelecidos com base em ensaios clínicos randomizados de terapêuticas hipolipidemiantes e redução de eventos cardiovasculares. Em ambas as situações, teríamos valores de referência extremamente diferentes se considerássemos apenas o percentil 97,5.

Entre os vários efeitos pleiotrópicos das hormonas tiroideias, os efeitos na saúde cardiovascular têm sido os mais amplamente estudados. O impacto do hipotiroidismo subclínico (elevação da TSH com T4L normal) no risco cardiovascular é um dos motivos que leva à recomendação de tratamento quando a TSH é superior a 10 mIU/L pela maioria das guidelines internacionais.  Também tem crescido a evidência de que níveis mais elevados de T4L (dentro dos limites de referência), apesar de valores de TSH normais, parecem estar associados a maior risco de doença cardiovascular e de mortalidade, particularmente em idades mais avançadas. Assim, a definição de intervalos de referência para a função tiroideia, baseada em desfechos clínicos, é particularmente relevante para a orientação clínica dos utentes.

Com o objetivo de estudar a associação entre a função tiroideia (TSH e T4L) e o risco composto de doença cardiovascular e mortalidade e definir intervalos de referência baseados no risco estimado, idade e sexo, a Thyroid Studies Collaboration realizou uma revisão sistemática com meta-análise, que avaliou dados individuais de mais de 134 mil adultos de diferentes faixas etárias (dos 18 aos 106 anos, mediana 59 anos), de 26 coortes de diferentes regiões do mundo (Europa, EUA, Brasil, Japão, Austrália e Irão). Neste estudo publicado em 2023 na Lancet Diabetes & Endocrinology, os autores encontraram uma associação consistente entre as concentrações de T4L e o risco cardiovascular e a mortalidade, seguindo uma curva em J. Assim, níveis de T4L entre os percentis 20 e 40 associaram-se a um risco cardiovascular mínimo. Acima do percentil 50, o risco cardiovascular aumentou linearmente com os níveis de T4L, sugerindo um possível contributo da T4L para a carga de doença.  O impacto da idade nesta associação foi avaliado, sendo mais relevante a partir dos 50 anos e particularmente significativo em idades superiores a 70 anos. Também o sexo se mostrou modelador desta relação, com os níveis ótimos de T4L mais baixos entre as mulheres do que nos homens. O estudo encontrou ainda uma relação não linear entre o aumento do risco cardiovascular e a diminuição da TSH (abaixo da mediana), mas também uma tendência para maior risco cardiovascular e mortalidade por todas as causas para valores de TSH elevados. Após ajustes para outros fatores de risco cardiovasculares, os valores de TSH associados a menor risco cardiovascular e mortalidade encontravam-se entre os percentis 60 e 80. Não foram encontradas interações de relevo com a idade e a raça, contudo, nos homens, foi encontrada uma associação em forma de U entre a TSH e a mortalidade por todas as causas e a mortalidade cardiovascular. A exclusão de utentes medicados para patologia tiroideia e de utentes com anticorpos antiperoxidase não alterou a estimativa de risco.

Com base nestes resultados, os níveis de T4L entre os percentis 20 e 40 (medianas 13.5 – 14.8 pmol/L) e TSH entre os percentis 60 e 80 (1.90 – 2.90 mIU/L) foram associados a menor risco cardiovascular e menor mortalidade. Ao contrário da TSH, a T4L associou-se a doença cardiovascular e mortalidade de forma pronunciada e consistente. Embora a TSH seja o biomarcador mais sensível para o estudo da patologia tiroideia, devido a uma relação complexa e não linear entre a TSH e as hormonas tiroideias, vários estudos têm vindo a demonstrar que as concentrações das hormonas tiroideias podem ser mais relevantes para outros desfechos clínicos, nomeadamente o risco cardiovascular.

Embora a revisão sistemática apresente uma base sólida para a definição dos intervalos de referência, apresenta algumas limitações. Por um lado, ainda não há consenso sobre se estas decisões devem basear-se no risco relativo ou no risco absoluto, embora o risco absoluto reflita melhor o benefício potencial da redução desse mesmo risco. Segundo, as hormonas tiroideias são pleiotrópicas; embora este estudo se tenha focado apenas no risco cardiovascular, as variações na função tiroideia também afetam a saúde óssea, o risco de neoplasias e a doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica, entre outros. Além disso, a maioria dos participantes estudados era de etnia branca, o que pode limitar a generalização das conclusões para outras populações. Há ainda a considerar variações temporais, nomeadamente alterações nas estratégias de suplementação com iodo, envelhecimento da população e a abordagem ao risco cardiovascular, que introduzem variações às variáveis em estudo. Outra limitação importante foi a indisponibilidade de dados sobre a T3 na maioria das coortes, o que impediu a exploração da conversão de T4 em T3 e do impacto da T3 na saúde cardiovascular.

Em conclusão, esta revisão sistemática com meta-análise reuniu dados individuais de mais de 134 mil participantes de várias regiões do globo, tendo encontrado uma associação em forma de J entre os níveis de T4L e a doença cardiovascular e a mortalidade. Também os níveis baixos de TSH se associaram a maior mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Assim, os autores sugerem a realização de uma análise baseada no risco para a redefinição de novos valores de referência para a função tiroideia.

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Ao contrário do que se pensa, o hipotiroidismo não causa, por si só, uma acumulação massiva de gordura. O aumento de peso verificado deve-se a um metabolismo mais lento. “Quando existe hipotiroidismo não tratado e não compensado, a pessoa pode ter um aumento de peso que vai, em média, entre três a seis quilos”, afirma a endocrinologista. Este acréscimo “é habitualmente devido à retenção de água, porque o metabolismo altera-se e existe uma desregulação da capacidade para eliminá-la.

Dados publicados no Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism reforçam esta visão, indicando que o hipotiroidismo severo contribui apenas para cerca de 5% a 10% do peso total do indivíduo — um peso composto essencialmente por água e glicosaminoglicanos, e não por tecido adiposo.

A boa notícia para os doentes é que este impacto é reversível. Marta Ferreira sublinha que, com a introdução da terapêutica adequada, o cenário altera-se rapidamente: “Com o tratamento, esse excesso de peso (que não é devido a gordura) desaparece conseguindo quase que restaurar o metabolismo normal da pessoa”.

Uma vez normalizados os níveis hormonais, o metabolismo é restaurado e a tiroide deixa de ser um obstáculo. Se o excesso de peso persistir após a compensação da doença, a causa deverá ser procurada noutros fatores, como o estilo de vida ou predisposições metabólicas independentes da tiroide.

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O doseamento da TSH mantém-se o principal exame de rastreio do hipotiroidismo, mas deve ser interpretado com cautela, sobretudo em populações específicas como os idosos.  Vários estudos têm demonstrado de forma consistente um desvio da curva de distribuição da TSH para valores mais elevados em adultos mais velhos. Embora concentrações reduzidas de T3 livre possam ser observadas em idosos, particularmente na presença de doença aguda ou crónica, a maioria dos estudos não identifica diferenças consistentes nos níveis de T4 livre. Os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pela presença de concentrações mais elevadas de TSH nesta faixa etária ainda não estão totalmente esclarecidos. Uma possível explicação é a diminuição do volume de tecido tiroideu funcional com o envelhecimento, decorrente de fibrose e atrofia, o que pode reduzir a sensibilidade da glândula à estimulação pela TSH. Outros mecanismos, não mutuamente exclusivos, incluem a redução da bioatividade do TSH e uma menor sensibilidade hipofisária ao feedback negativo exercido pelas hormonas tiroideias.

A TSH pode ainda aumentar transitoriamente em diversas circunstâncias como na tiroidite subaguda, durante a recuperação de uma doença sistémica, durante o tratamento com vários fármacos (por exemplo, lítio, amiodarona) ou simplesmente por variação biológica, regressando frequentemente aos valores de referência em análises subsequentes. Por essa razão, recomenda-se sempre confirmar o diagnóstico de hipotiroidismo subclínico com nova avaliação laboratorial antes de iniciar tratamento com levotiroxina. É vantajoso aguardar pela resolução de uma doença transitória antes da repetição da TSH sérica, sendo razoável um intervalo de 2 a 3 meses após a deteção inicial de TSH elevada. Pode ser útil solicitar simultaneamente à repetição do doseamento da TSH, os anticorpos antitiroideus. A tiroidite crónica é a causa mais comum de hipotiroidismo e caracteriza-se pela presença de anticorpos antiperoxidase tiroideia (TPOAb) e/ou anticorpos antitireoglobulina (TgAb) circulantes. Os TPOAb constituem o teste serológico mais sensível para a autoimunidade tiroideia e fornecem informação valiosa sobre a taxa de progressão para hipotiroidismo clínico que ocorre mais rapidamente em doentes com TPOAb positivos em comparação com aqueles com TPOAb negativos. As concentrações séricas de TPOAb podem diminuir ao longo do tempo, mas a repetição da sua medição não está indicada no seguimento.

Apesar de um padrão ecográfico tiroideu hipoecogénico ou heterogéneo na ecografia tiroideia poder estar presente antes do aparecimento de autoanticorpos circulantes na tiroidite autoimune, a realização de ecografia não está recomendada por rotina após uma análise compatível com hipotiroidismo ou hipotiroidismo subclínico quando não existe suspeita de alterações estruturais. Assim, a ecografia está recomendada sobretudo quando existe bócio palpável, nódulos tiroideus palpáveis, assimetria glandular, antecedentes de radiação cervical ou quando há suspeita clínica de patologia estrutural concomitante. A realização excessiva de ecografias tiroideias por rotina, particularmente na população idosa, tem implicações clínicas relevantes. A elevada sensibilidade da ecografia leva à deteção frequente de nódulos tiroideus incidentais, cuja prevalência aumenta com a idade. A maioria destes nódulos são benignos e clinicamente irrelevantes, mas a sua identificação pode desencadear uma série de exames complementares desnecessários, incluindo punções aspirativas, vigilância ecográfica repetida e, em alguns casos, cirurgia. Desta forma, o sobrediagnóstico pode resultar em ansiedade para o doente, aumento de custos para o sistema de saúde e exposição a riscos iatrogénicos, sem benefício clínico demonstrado. Além disso, em doentes idosos e com múltiplas comorbilidades, a deteção de achados incidentais raramente altera a abordagem terapêutica do hipotiroidismo, que continua a ser orientada pelos parâmetros laboratoriais e pelo contexto clínico global.

Mesmo quando confirmado, o hipotiroidismo subclínico ligeiro em idosos parece não ter um impacto negativo na saúde global.  O hipotiroidismo subclínico pode representar um fator de risco cardiovascular até cerca dos 65–70 anos, não sendo prejudicial em idades mais avançadas. Assim, vários estudos indicam que elevações ligeiras da TSH não são preditoras de piores desfechos clínicos e, pelo contrário, parecem associar-se a maior longevidade, principalmente quando falamos de indivíduos com mais de 85 anos. Por este motivo, várias diretrizes clínicas atuais não recomendam tratamento por rotina com levotiroxina em idosos com elevação ligeira do TSH, uma vez que a suplementação de hormonas tiroideias (levotiroxina) não é isenta de riscos e efeitos laterais. O sobretratamento pode ter consequências nefastas, particularmente nos doentes idosos, como fibrilhação auricular, osteoporose e fraturas, perda ponderal e sarcopenia, que conduzem a um agravamento da fragilidade que caracteriza esta população.

Assim, no hipotiroidismo subclínico, existem divergências quanto ao cutoff ideal da TSH para o início da levotiroxina. Alguns autores sugerem suplementação hormonal nesta faixa etária somente para TSH acima de 10 mUI/l. Relativamente ao hipotiroidismo clínico, há consenso no tratamento nos doentes com mais de 65 a 70 anos.

Contudo, nesta faixa etária, o diagnóstico pode ser particularmente desafiante, não só analiticamente, pela dificuldade inerente ao doseamento analítico de TSH fisiologicamente mais elevada, mas também clinicamente. Os sintomas clássicos estão frequentemente ausentes ou são atribuídos ao normal envelhecimento ou doenças crónicas concomitantes, condicionando frequentemente um atraso no início do seu tratamento. Entre as manifestações mais comuns destacam-se fadiga, lentificação psicomotora, intolerância ao frio, obstipação, depressão ou apatia, declínio cognitivo, ganho ponderal discreto, redução do apetite e pele seca. O diagnóstico de hipotiroidismo deve ser investigado ainda nos idosos com alterações como agravamento da dislipidemia, elevação da creatinofosfoquinase, hiponatremia, obstipação intestinal, insuficiência cardíaca restritiva ou anemia macrocítica sem causa aparente e o início do tratamento deve ser considerado de forma mais célere, após confirmação laboratorial adequada.

Nos casos em que permanece dúvida diagnóstica após repetição da função tiroideia, tendo o doente sintomas compatíveis com hipotiroidismo, é lícito fazer um trial terapêutico de 3 a 6 meses e reavaliar os sintomas. Se estes tiverem melhorado, pode ser considerado o tratamento vitalício. Se não houver melhoria dos sintomas ou se forem percebidos alguns efeitos secundários da medicação, então a levotiroxina pode ser suspensa.

No tratamento do hipotiroidismo no idoso, recomenda-se iniciar terapêutica com levotiroxina de forma progressiva, devido à maior sensibilidade desta população aos efeitos hormonais. Habitualmente, a dose inicial situa-se entre 12,5 e 25 µg por dia, com ajustes progressivos a cada 2-3 semanas, até à dose pretendida. A taxa de filtração glomerular reduzida e a menor massa magra observadas nesta faixa etária levam à diminuição do clearance da levotiroxina, o que implica uma redução de até 30% na dose habitualmente utilizada em jovens adultos. Importa ainda considerar que a absorção da levotiroxina pode ser reduzida por fármacos frequentemente usados nesta faixa etária, sendo os mais frequentes os inibidores da bomba de protões e suplementos de ferro ou cálcio, pelo que a polimedicação torna essencial uma revisão terapêutica regular. De forma semelhante, várias condições gastrointestinais podem afetar negativamente a absorção da levotiroxina, incluindo gastrite atrófica/anemia perniciosa e doença celíaca.

Após o início do tratamento para o hipotiroidismo o objetivo nem sempre será a normalização dos níveis de TSH. Em indivíduos com idade igual ou superior a 70–80 anos, considera-se adequado manter valores de TSH ligeiramente mais elevados (por exemplo, entre 4 e 6 mUI/L), evitando a supressão excessiva e o risco de efeitos adversos cardiovasculares ou ósseos e maior catabolismo muscular. Em doentes com patologia cardíaca, sugere-se uma dose de manutenção com levotiroxina, de forma a atingir o controlo dos sintomas de hipotiroidismo, mas evitando o agravamento da doença cardíaca, sendo fundamental a vigilância eletrocardiográfica. Quando o diagnóstico de hipotiroidismo franco é identificado num contexto de enfarte agudo do miocárdio ou angina, o doente necessita de estabilização clínica antes da administração de levotiroxina.

No doente com hipotiroidismo que vai ser submetido a cirurgia, recomenda-se confirmar a função tiroideia antes de procedimentos eletivos sempre que não exista avaliação recente, tenha havido ajuste terapêutico, suspeita de má adesão ou sinais clínicos de descompensação, com o objetivo de garantir que se encontra eutiroideu. Nos doentes com diminuição da T4 livre, a cirurgia eletiva deve, em regra, ser adiada até compensação com levotiroxina, reduzindo o risco de complicações perioperatórias como instabilidade hemodinâmica, maior sensibilidade a anestésicos e alterações respiratórias. No hipotiroidismo subclínico, a maioria das cirurgias podem realizar-se sem adiamento significativo se o doente estiver clinicamente estável. Em contexto urgente, a cirurgia não deve ser protelada, mas deve assegurar-se monitorização adequada e otimização médica, podendo ser necessária terapêutica endovenosa em casos graves.

Em suma, nem toda a elevação de TSH no idoso representa doença, pode tratar-se apenas de uma adaptação fisiológica ao envelhecimento. Assim, a aplicação de intervalos de referência ajustados à idade reduziria o número de idosos classificados com alterações analíticas com base numa elevação ligeira de TSH (TSH abaixo de 10 mUI/L), evitando sobrediagnóstico e tratamento excessivos. A decisão de tratar deve assim integrar a idade, a presença de sintomas, a T4 livre, a presença de anticorpos tiroideus e as comorbilidades cardiovasculares. Para TSH >10 mUI/L ou na presença de sintomas atribuíveis, comorbilidades cardiovasculares ou risco de complicações (insuficiência cardíaca, arritmias), o tratamento deve ser considerado.

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