Hipotiroidismo e fertilidade: uma relação com papel importante no desenvolvimento do sistema nervoso fetal

Dr. José Luís Metello

Dr. José Metello

Especial Tiroide

Hipotiroidismo e fertilidade: uma relação com papel importante no desenvolvimento do sistema nervoso fetal

“Hipotiroidismo e Fertilidade” é o tema da presente edição do Projeto Especial Tiroide que contou com a perspetiva do assistente hospitalar graduado em Ginecologia da Clínica Ginemed Lisboa, Dr. José Luís Metello. Leia a entrevista à Médico News o especialista explorou a relação, apontando valores alvo e prevalências.

 

Médico News (MN) | Há alterações no funcionamento do sistema reprodutor que são recorrentes de uma pessoa com hipotiroidismo? Em que medida o hipotiroidismo, em particular, afeta a fertilidade na mulher e no homem?

Dr. José Luís Metello (JLM) | O hipotiroidismo abarca um largo espectro de situações, desde alterações muito ligeiras até alterações marcadas da função tiroideia.

A prevalência do hipotiroidismo nas populações jovens é de cerca de 2 a 4 %. A prevalência de distúrbios da tiroide nesse grupo de mulheres foi estimada entre 5 a 7 % para hipotiroidismo subclínico, 2 a 4,5 % para hipotiroidismo evidente, 0,5 a 1% para hipertiroidismo e 5 a 10% para autoimunidade da tiroide.

O hipotiroidismo pode contribuir para anovulação e para defeitos da fase lútea, quer diretamente quer por aumento dos níveis de prolactina e interferir com a secreção de GnRH.

Alguns estudos mostram que as mulheres com hipotiroidismo têm uma taxa de fertilidade menor do que as mulheres com função normal e, mesmo que engravidem, as crianças nascidas poderão ter alterações dos níveis de QI, capacidade de aprendizagem e problemas neuropsicológicos.

Mesmo nas situações de hipotiroidismo subclínico, a autoimunidade da tiroide está fortemente associado a partos prematuros e abortos espontâneos durante a gravidez. Isto poderá não ser apenas o reflexo de uma função tiroideia alterada, mas apenas a face visível de uma desregulação imunitária a outros níveis que possam efetivamente interferir com a gravidez.

No que diz respeito ao homem, o hipotiroidismo de forma direta ou indiretamente através do aumento dos níveis de prolactina, diminuir os níveis de globulina de ligação às hormonas sexuais (SHBG), diminuindo os valores de testosterona. Por outro lado, pode também condicionar uma diminuição nos níveis de FSH e LH, afetando a espermatogénese e a função sexual. Parece também estar relacionado com alterações na mobilidade e morfologia dos espermatozoides.

Parece existir uma relação clara entre hipotiroidismo e disfunção sexual quer no homem (com disfunção erétil e ejaculatória) quer na mulher com diminuição da libido, orgasmo e satisfação sexual. Não parece, no entanto, ser claro que exista uma correlação direta entre o grau de disfunção sexual e o grau de hipotiroidismo.

MN | Na mulher com hipotiroidismo prévio a uma possível gravidez, existem riscos associados? Qual deve ser a abordagem?

JLM | Além do risco de subfertilidade, o hipotiroidismo na gravidez pode levar ao aumento do risco de parto prematuro, abortos e mortes fetais intrauterinas. Neste sentido, estas doentes devem ser avaliadas na pré-conceção e durante a primeira metade da gravidez com uma periodicidade mais frequente,  monitorizando os níveis de TSH e eventualmente pesquisando autoanticorpos anti-tiroide (AATs).

Durante a gravidez as necessidades de levotiroxina habitualmente aumentam, pelo que podem ser necessários ajustes nas dosagens.

MN | No caso de um casal a realizar tratamentos de fertilidade, pode o hipotiroidismo influenciar o processo? 

JLM | Há 2 aspectos a considerar:

  • O desenvolvimento do óvulo, para o qual também parecem contribuir as hormonas tiroideias;
  • O sémen, uma vez que as suas características também são afetadas.

Durante uma estimulação hormonal, como ocorre nas pacientes submetidas a ciclos de FIV/ICSI, verificam-se níveis supra-fisiológicos de estradiol, o que conduz a um aumento da globulina ligante de tiroxina. Assim situações de hipotiroidismo subclínico podem ocorrer.

Por outro lado, parece que os resultados de fecundação em FIV são piores em mulheres que têm anticorpos anti-tiroideus, aspecto que poderá ser melhorado com recurso a ICSI. Também se especulou que a presença de autoanticorpos anti-tiroide  pode refletir um desequilíbrio imunológico geral que pode levar ao fracasso da implantação.

MN | Que cuidados se devem ter no acompanhamento e tratamento dos doentes com hipotiroidismo que querem engravidar? A abordagem à mulher é diferente do homem?

JLM | A abordagem não deve ser diferente, ainda que o impacto na mulher possa ter uma magnitude maior, uma vez que além dos aspectos relacionados com a fertilidade, também devem ser considerados os aspectos negativos na gravidez.

Assim, os níveis de TSH e de T4L devem ser avaliados sobretudo em pacientes com:

  • História de doença tiroideia no passado;
  • História de anticorpos anti-tiroideus positivos;
  • > 30 anos;
  • IMC > 40;
  • História familiar de doenças autoimunes (diabetes tipo 1, doença celíaca);
  • Residentes em áreas com déficit de iodo;
  • Uso de mediação que possa afetar a doença tiroideia: exemplo lítio, amiodarona;
  • História de infertilidade, aborto ou irradiação prévia do pescoço ou região superior do tórax;
  • Cirurgia prévia à tiroide.

No caso do homem:

  • Disfunção sexual ou alteração do espermograma.

Se os valores estiverem alterados, devem ser corrigidos.

MN | Que conselhos e/ou recomendações partilha com os pares para uma melhor abordagem a estes doentes?

JLM | É muito importante diferenciar hipotiroidismo subclínico (TSH aumentada com valores de T4L normais) do hipotiroidismo declarado e de valores de TSH junto ao  limite superior do normal, sem alterações nos valores de T4L.

A existência de autoanticorpos anti-peroxidase e anti-tiroglobulina (AATs) podem de certa forma funcionar como marcador de risco de doença tiroideia futura.

Em metanálises que incluíram principalmente mulheres com níveis de TSH >4,0 mIU/L, o tratamento com LT4 aumentou as taxas de nascidos vivos, mas o mesmo não aconteceu em 2 estudos interventivos recentes em mulheres eutiroideias com autoanticorpos.

Não parece haver benefício do tratamento com LT4 antes da concepção em mulheres eutiroideias com AATs com subfertilidade ou aborto recorrente.

Assim, a seguinte estratégia poderá ser recomendada para todas as mulheres que procuram orientação médica para subfertilidade:

  • Rastreio com TSH sérico e AATs. Recomenda-se  tratamento com levotiroxina quando se verificar disfunção tiroideia evidente ou quando os valores de TSH estiverem acima de 4,0 mIU/L.

No caso do homem, as disfunções tiroideias, devem ser pesquisadas nos casos de disfunção sexual ou alteração espermática.

Deixo abaixo algumas recomendações a considerar:

  • Todas as mulheres que procuram orientação médica para subfertilidade devem ser rastreadas para TSH e eventualmente AATs;
  • Não ser recomenda a triagem sistemática para distúrbios da tiroide em homens de casais subférteis, mas sim para homens com distúrbio ejaculatório e disfunção erétil e/ou parâmetros de sémen alterados;
  • O tratamento ART (FIV/ICSI) não necessita ser adiado em caso de hipo ou hipertiroidismo subclínico ou evidente no homem, desde que os parâmetros espermáticos não sejam fortemente afetados;
  • Os homens submetidos a tratamento com iodo radioativo que desejam fertilidade devem esperar pelo menos 4-6 meses  antes de tentar a concepção/dar esperma para FIV/ICSI;
  • Considerar oferecer ICSI em mulheres com evidência de autoanticorpos anti-tiroide como método preferencial de fertilização durante a reprodução assistida;
  • O tratamento com levotiroxina deve ser iniciado imediatamente em mulheres em caso de disfunção tiroideia evidente e mulheres com hipotiroidismo subclínico (TSH >4,0 um/L) e AATs para manter os níveis séricos de TSH <2,5 mIU/L;
  • Poderá ser considerado o tratamento com levotiroxina em mulheres com AATs positivos e níveis de TSH >2,5 e <4,0 mIU/L com uma dose baixa de LT4 (geralmente 25–50 µg por dia), não sendo esta medida consensual;
  • Os níveis de TSH após a estimulação ovárica devem ser medidos em mulheres com AATs deteção de gravidez.

Para terminar, recordar que as hormonas tiroideias têm um papel importante no desenvolvimento do sistema nervoso fetal. O feto nas fases iniciais da gravidez é dependente das hormonas maternas, mas, à medida que a gestação progride, consegue sintetizar as suas próprias hormonas, estando dependente do iodo materno. A nível europeu parecem existir áreas de carência de iodo, pelo que a Direção-Geral de Saúde (DGS) recomenda a suplementação com 150-200 ug/dia de iodeto de potássio nas mulheres que procuram gravidez, grávidas e lactantes, sem disfunção tiroideia.

 

Fotografia: Clínica Ginemed
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