“Como sabemos, o risco associado ao colesterol depende não apenas do valor que encontramos nas análises, mas também do número de anos durante os quais as artérias estão expostas a esse valor. Os anos de exposição contam muito”, sublinha a médica.

Segundo a especialista, este conceito não significa que todos os jovens com pequenas alterações lipídicas devam iniciar medicação. Significa, contudo, que o impacto acumulado a longo prazo não deve ser ignorado apenas porque o risco calculado a dez anos parece reduzido. “Se desvalorizarmos, não vamos ter em conta que este ‘um bocadinho alto’, ao longo de muito tempo, também vai ter o seu impacto. Ou seja, todos os dias contam aqui. Há, de facto, um risco cumulativo com os anos”, adverte Patrícia Vasconcelos.

Para tornar o conceito mais claro para os doentes, a internista estabelece um paralelismo com o tabagismo: compara duas pessoas com o mesmo consumo diário de tabaco, mas em que uma fuma há 30 anos e a outra há apenas um ano. Torna-se, assim, intuitivo perceber qual delas acumulou maior exposição e apresenta maior risco. A mesma lógica pode ser aplicada ao colesterol.

De acordo com Patrícia Vasconcelos, o essencial é sensibilizar para uma realidade silenciosa e assintomática: “Nós não sentimos, mas o número de anos durante os quais as artérias estão expostas a níveis elevados de colesterol conta, tal como conta o número de anos de exposição ao tabaco”.

Quanto mais cedo o controlarmos, maior será a proteção cardiovascular.

O conteúdo Exposição cumulativa ao colesterol LDL agrava o risco cardiovascular ao longo dos anos aparece primeiro em Médico News.

Frente ao desafio estrutural da não-adesão terapêutica – que afeta cerca de 40% dos doentes –, Francisco Araújo enfatiza o papel determinante do trabalho em equipa multidisciplinar. “Os farmacêuticos vão ter um papel importantíssimo na reconciliação terapêutica, de forma a que não haja medicação duplicada para que as pessoas façam a medicação de forma correta”, afirma, referindo iniciativas como a “prescrição integrada” nas farmácias comunitárias. Da mesma forma, enaltece o contributo da Enfermagem na identificação e monitorização dos doentes de maior risco: “Os enfermeiros têm um papel muito importante no reconhecimento do risco e na gestão também da adesão à medicação”.

A fechar a entrevista, Francisco Araújo sintetiza a mensagem de compromisso da SPA para todos os profissionais de saúde através do conceito orientador do “ABC do risco”:

A – Avaliar: “Se nós não avaliarmos o risco dos doentes, seguramente temos o risco de, mais tarde, a situação clínica do nosso doente se poder agravar, haver progressão da doença e não termos uma atuação terapêutica adequada e correta”.

B – Balizar (alvos): “Encontrar quais são os nossos alvos e as nossas balizas, perceber o que é que precisamos de controlar – a glicemia, o parar de fumar, a pressão arterial ou o colesterol LDL –, e integrar o doente neste conhecimento para ele ter noção do risco que corre”.

C – Controlar: “Se não houver uma avaliação que confirme se as coisas estão a ir ao encontro das nossas decisões, se as análises melhoraram e os parâmetros vitais estão bem, obviamente, tudo pode ir por água abaixo”.

O conteúdo SPA reforça compromisso com a prevenção cardiovascular e apela à gestão integrada do risco aparece primeiro em Médico News.

Na abordagem ao risco cardiovascular, José Pereira de Moura defende a necessidade de reformular o conceito tradicional de polimedicação em favor de uma “medicação adequada”, lembrando que a sobrecarga de comprimidos diários é uma das principais causas de abandono da terapêutica a longo prazo, mesmo em doentes que sofreram eventos graves como o enfarte agudo do miocárdio.

“Quando falamos de risco vascular, estamos a falar de risco global. E habitualmente os doentes têm não só um fator de risco, mas têm vários fatores de risco: desde a diabetes, à dislipidemia, à hipertensão arterial”, enquadra o especialista. Para ultrapassar a falta de adesão, José Pereira de Moura destaca os benefícios demonstrados pelas combinações de doses fixas: “Tudo o que seja reduzir o número de tomas ou de comprimidos diários, nomeadamente com a associação de diversos princípios ativos num único comprimido, tudo isso conduz ao aumento da adesão terapêutica e logicamente ao aumento dos resultados”.

O internista sublinha ainda que os ensaios clínicos com a polypill demonstram não só um superior controlo dos parâmetros analíticos, mas também uma redução efetiva no número de eventos clínicos e na mortalidade global e cardiovascular. “O combate à inércia pode perfeitamente ter como aliado indispensável a utilização da polypill, porque a adesão vai aumentar”, sintetiza José Pereira de Moura, reforçando que esta estratégia posológica beneficia tanto a decisão médica como a segurança do doente.

Fatores de risco silenciosos: é fundamental não esperar por sintomas para tratar

Um dos pontos mais críticos na consulta de Medicina Interna é desmitificar a ideia de que a ausência de sintomas físicos equivale a ausência de doença ou de risco cardiovascular. Como explica José Pereira de Moura, a ausência de queixas pode significar que ainda não existe doença clinicamente ativa ou, por outro lado, que os fármacos prescritos estão a atuar de forma confortável e bem tolerada pelo organismo.

“Nós temos de demonstrar ao nosso doente que qualquer destes dismetabolismos, seja a hipertensão, seja a dislipidemia, seja a diabetes e outros, têm um risco atribuível bastante significativo relativamente à doença vascular”, alerta o médico e professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, recordando a expressão de que o colesterol LDL atua como um “assassino silencioso”.

Para o José Pereira de Moura, aguardar por manifestações físicas de doença metabólica é um risco que não se deve correr na prática clínica. “A pessoa não pode estar à espera de sentir seja o que for para se aperceber que tem o seu colesterol elevado. Quando a diabetes começa a dar sintomas, é sinal que, realmente, o dismetabolismo já atingiu um significado extremamente além daquilo que é razoável; mal quando nós estamos à espera de ter sintomas com a hipertensão arterial”, adverte, lembrando que quando surgem queixas o doente já se encontra frequentemente perante um evento agudo, como um enfarte do miocárdio ou um acidente vascular cerebral (AVC).

Educação para a saúde: gerir expectativas para evitar a suspensão da terapêutica

Para envolver o doente de forma ativa na prevenção de eventos cardiovasculares, José Pereira de Moura sugere o recurso pedagógico às grelhas de avaliação de risco em consulta, demonstrando de forma visual e objetiva como o controlo da pressão arterial, da dislipidemia ou, por exemplo, da cessação tabágica reduz a probabilidade de complicações futuras.

O especialista aproveita para desmistificar a falsa convicção de que alcançar valores analíticos normais permite fazer “pausas” na medicação. “Nós temos que passar a noção ao nosso doente de que nós não estamos, com os fármacos que utilizamos, a curar o colesterol, não estamos a curar a hipertensão arterial, estamos sim a controlar estes fatores de risco”, esclarece o internista da ULS de Coimbra.

Neste sentido, ter as análises dentro dos valores recomendados demonstra a eficácia do tratamento, devendo ser mantido sem interrupções. “Se o seu colesterol está controlado, se a sua glicemia está controlada, se a sua tensão arterial está controlada (…) é sinal de que os medicamentos estão a ser eficazes e não podemos abandonar a medicação, porque senão o colesterol vai novamente subir, a pressão arterial vai novamente subir, a glicemia vai deixar de estar controlada”, declara, reforçando que o objetivo primário da terapêutica é evitar a instalação da doença cardiovascular e proteger a vida do doente.

O conteúdo Da polypill à literacia em consulta: ferramentas para combater a inércia clínica e a não-adesão do doente de risco cardiovascular aparece primeiro em Médico News.

Para a internista, a falha em atingir os objetivos terapêuticos definidos pelas orientações internacionais deve ser analisada como um problema com múltiplos responsáveis, em que a atitude do clínico é determinante. “Nós não temos uma barreira só, nós temos várias. Uma é o doente e o desconhecimento dele. Outra é o médico e a nossa inércia. E depois temos, se calhar, uma terceira que é também os custos associados à medicação, o número de medicamentos, etc.”, reflete Patrícia Afonso-Mendes.

Apesar de sublinhar que a farmacoterapia atual disponibiliza soluções de elevada eficácia e combinações que simplificam os esquemas posológicos, a especialista destaca a importância do pragmatismo no momento da prescrição. Na sua perspetiva, o sucesso do tratamento depende da capacidade de ajustar a medicação ao contexto socioeconómico de cada pessoa. “Eu muitas vezes não ponho a terapêutica que é ótima para o doente, mas aquela que é ótima para ele e que ele vai cumprir. Prefiro um doente que cumpra qualquer coisa e que, mesmo que não atinja o alvo, fique muito próximo dele, do que um doente que não cumpra de todo porque todos os fármacos que eu prescrevo são caros. Portanto, também temos que ter um bocadinho este ‘jogo de cintura’ ao tratar os nossos doentes”, conclui Patrícia Afonso-Mendes.

O conteúdo Personalização terapêutica e literacia do doente são fundamentais na redução do risco cardiovascular aparece primeiro em Médico News.

A determinação do risco cardiovascular assenta, como pilar insubstituível, na aplicação das escalas europeias validadas, tais como o SCORE2, SCORE2-OP e SCORE2-Diabetes. Rodrigo Leão sublinha que os exames de imagem vascular não devem ser solicitados de forma indiscriminada na população assintomática, devendo a avaliação iniciar-se sempre pelo cálculo do risco global. “E aí temos o score de cálcio coronário, que é provavelmente o exame com evidência mais robusta e nós hoje sabemos que quanto maior o score de cálcio coronário maior o risco de eventos”, explica o especialista.

O vice-presidente da SPA destaca os dados do ensaio REACT, publicado no New England Journal of Medicine, cujos autores avaliaram a presença de aterosclerose subclínica em cerca de 17 mil indivíduos assintomáticos. “Perceberam que mais de metade destes indivíduos assintomáticos tinha doença aterosclerótica silenciosa, que a grande maioria tinha doença multiterritório e, quando olhamos só para os doentes com doença aterosclerótica coronária, chegamos à conclusão que só uma minoria deles tem doença exclusivamente coronária – cerca de menos de 9% dos homens e menos de 5% das mulheres é que têm doença exclusivamente coronária”, detalha Rodrigo Leão, reforçando a importância complementar da ecografia Doppler carotídea e femoral para avaliar a carga global de doença pois os dados do estudo mostram que o envolvimento multiterritorial se torna progressivamente mais frequente com a idade, enquanto a aterosclerose exclusivamente coronária é pouco comum em todas as faixas etárias.

Neste contexto, o internista e também professor auxiliar convidado na Nova Medical School clarifica que estes exames devem ser reservados para doentes específicos: “Acho que não devemos pedir estes exames só para saber se o doente tem aterosclerose subclínica; devemos pedi-los, sim, naqueles doentes em que consideramos que estão numa área clínica e terapêutica cinzenta”. O especialista refere-se, nomeadamente, a indivíduos com risco cardiovascular moderado ou próximos dos limiares de decisão terapêutica, nos quais a demonstração de aterosclerose subclínica possa reclassificar o risco e modificar a estratégia preventiva. Neste contexto, a imagem funciona como um modificador de risco e deve ser utilizada quando o seu resultado tiver potencial para influenciar a decisão clínica e terapêutica. Apesar da robusta evidência prognóstica associada à presença e à carga de aterosclerose subclínica, permanece limitada a evidência proveniente de ensaios randomizados que demonstre que uma estratégia sistemática de rastreio por imagem, e de tratamento orientado pelos seus resultados, se traduza numa redução adicional de eventos cardiovasculares.

Reclassificação do risco cardiovascular e metas terapêuticas de colesterol LDL

A deteção de aterosclerose subclínica num doente assintomático altera a perspetiva clínica, devendo ser englobada na avaliação global do risco cardiovascular e podendo justificar uma atitude terapêutica mais precoce. “A partir do momento em que temos esta evidência, sabemos que o doente tem doença aterosclerótica estabelecida e, portanto, não podemos ignorá-la”, afirma o vice-presidente da SPA, explicando que a decisão “não é tão simples quanto isso”, mas sim dependente da “carga de doença aterosclerótica”.

Rodrigo Leão destaca, por isso, a atualização das recomendações americanas (ACC/AHA 2026), que passam a integrar diretamente os valores do score de cálcio coronário na definição dos alvos do colesterol LDL:

Score de cálcio entre 1 e 99 AU: indicação para uma redução do colesterol LDL para valores inferiores a 100 mg/dL.

Score de cálcio ≥ 100 AU: indicação para promover uma redução de pelo menos 50% no valor basal do colesterol LDL e atingir metas inferiores a 70 mg/dL.

Score de cálcio ≥ 1000 AU: Situação de risco muito elevado, justificando uma intervenção intensiva para alcançar valores de colesterol LDL inferiores a 55 mg/dL o mais precocemente possível.

O especialista reforça que a identificação de carga significativa de placa aterosclerótica com eco-Doppler carotídeo ou femoral deve igualmente ser integrada na avaliação global do risco cardiovascular, devendo a intervenção estender-se a todos os fatores de risco: “Quando reclassificamos estes doentes, não nos devemos esquecer dos outros fatores de risco, não é? E, portanto, devemos também agir em conformidade e de forma agressiva a nível dos outros fatores de risco cardiovasculares, como a diabetes, a pressão arterial, a obesidade, o tabagismo, etc.”

Literacia e comunicação individualizada em consulta

A transição do diagnóstico para o cumprimento do tratamento confronta frequentemente o médico com barreiras de não-adesão, sobretudo no início da terapêutica com estatinas devido a mitos e preconceitos. Para Rodrigo Leão, o sucesso da consulta depende da capacidade de adaptar a estratégia pedagógica ao nível de literacia de cada doente.

Em doentes com menor literacia, o médico nota que “é preciso perder algum tempo a explicar, e às vezes até falar que as estatinas têm outros efeitos benéficos noutros órgãos e sistemas”. Já perante doentes com maior literacia, torna-se mais fácil explicar que a doença aterosclerótica é a principal causa de doença cérebro-cardiovascular e que a redução do colesterol LDL previne a oclusão progressiva dos vasos.

Outra ferramenta útil na prática clínica é o recurso à calculadora U-Prevent, que permite projetar a redução do risco de enfarte ou AVC a longo prazo e os anos de vida livres de doença cardiovascular que podem ser ganhos em função do cumprimento dos alvos terapêuticos. “Mas não há fórmulas mágicas. Acho que às vezes temos que saber ler o doente que temos à frente e temos que tentar perceber se estamos a conseguir ou não chegar ao nosso objetivo”, conclui o especialista.

O conteúdo O papel da imagem vascular na reclassificação do risco cardiovascular e na decisão terapêutica aparece primeiro em Médico News.

Joana Louro começa por sublinhar que patologias como a dislipidemia, a hipertensão arterial e a disfunção metabólica não devem ser analisadas de forma paralela ou independente, mas sim como um continuum em que os riscos se multiplicam. “Como internista, a minha abordagem começa sempre por tratar o doente como um todo, e não pela soma das suas comorbilidades, até porque elas não se somam, multiplicam-se”, sublinha Joana Louro, alertando para o impacto negativo da polimedicação na adesão ao tratamento.

Para contornar a falta de adesão provocada pelo excesso de comprimidos diários, a médica defende dois pilares fundamentais: o recurso à pleiotropia farmacológica, isto é, priorizar classes terapêuticas com ação em “múltiplos eixos em simultâneo”, como os agonistas do recetor GLP-1 e os inibidores da SGLT2; e a simplificação dos esquemas através de combinações de doses fixas.

Além disso, Joana Louro destaca a dimensão conceptual da adesão, afirmando que “o doente tem que perceber muito bem que estamos a tratar este ‘incêndio’ metabólico/inflamatório que é composto pela obesidade visceral, pela resistência à insulina e pela inflamação crónica” com moléculas que atuam nestes diferentes aspetos. “Precisamos de informar o doente, de lhe explicar a importância desta medicação e a dimensão do problema, para termos no doente um parceiro deste processo. Um doente informado permite-nos sempre uma abordagem muito mais eficaz”, reforça a especialista.

Risco residual: quando o controlo de um parâmetro não basta

Na abordagem ao risco residual, Joana Louro alerta para o “falso conforto” em que equipas médicas e doentes frequentemente caem ao atingir alvos isolados de colesterol LDL ou de pressão arterial. Para a especialista, a evidência demonstra que o risco residual persiste de forma expressiva e é largamente subestimado na prática clínica, em particular nos doentes com obesidade e disfunção metabólica.

Por isso, a internista descodifica este risco residual em dois pilares essenciais:

• Risco lipídico residual: Joana Louro avisa que o controlo isolado do colesterol LDL funciona muitas vezes como um “mau espelho” do risco real em doentes com obesidade visceral e resistência à insulina. “O LDL pode estar controlado – que é aquilo que vemos nas análises e que nos transmite segurança –, mas em doentes com obesidade visceral e com resistência à insulina, o que frequentemente persiste para lá do LDL é uma dislipidemia aterogénica, ou seja, triglicéridos elevados, HDL baixo e o predomínio de partículas LDL pequenas e densas, que são significativamente mais aterogénicas do que as partículas grandes”, explica, defendendo que nestes casos deve haver uma avaliação de marcadores mais sensíveis como o não-HDL e a apoB, além do rastreio da lipoproteína(a) e do tratamento da hipertrigliceridemia mista.
• Risco metabólico residual: “A gordura visceral não é captada pelo peso de uma balança, nem pelo IMC, por isso não se traduz num número, e mantém um estado de inflamação crónica persistente e de baixo grau que é muito maléfico”, refere Joana Louro, destacando ainda o impacto da doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), já que “está presente em quase 70% dos doentes com obesidade”. “Nós hoje sabemos que é um amplificador independente do risco cardiovascular. E muitas vezes nós nem sequer registamos no diário clínico que o doente tem esta doença hepática”, lamenta a especialista.

Ao sintetizar esta mensagem, Joana Louro deixa um apelo claro à visão holística da Medicina Interna: “Controlar um parâmetro individual não equivale a controlar o risco global dessa pessoa. Temos mesmo de olhar para a pessoa na totalidade metabólica e na totalidade de carga inflamatória de doença”.

Escalas de risco e o conceito pedagógico da “idade vascular”

Apesar de reconhecer o valor de ferramentas como o SCORE2 ou o SCORE2-OP para a prática clínica, Joana Louro evita apresentar “quadradinhos de risco” aos doentes em consulta. Na procura de formas mais eficazes de comunicar com o doente, a internista enaltece o conceito visual adotado na campanha da Semana do Coração deste ano. “Acho que esta campanha está particularmente bem conseguida com esta ideia do ‘puzzle de risco’, porque acho pedagogicamente muito poderoso”, congratula a médica, explicando que as escalas tradicionais dão apenas a moldura do problema, enquanto os modificadores de risco residual funcionam como as peças que completam a imagem do doente.

É precisamente nesta lógica pedagógica de desconstruir números abstratos que a especialista privilegia a mensagem da “idade vascular” em consulta, confrontando o doente com o impacto real do risco não tratado: “Mais do que a importância do risco absoluto em formato visual naquela escala, acho muito importante dizer à pessoa que tenho à minha frente que a sua idade é 60 ou 40, mas a sua idade metabólica ou a sua idade vascular é 80”.

Na perspetiva de Joana Louro, este choque de perceção é o verdadeiro motor para a adesão ao tratamento. “Se eu tiver a atenção do doente captada neste ponto, nesta idade vascular, nesta idade metabólica, e eles perceberem que este envelhecimento dos seus órgãos não é paralelo ao envelhecimento do seu cartão de cidadão, eu acho que tenho um doente mais apto, mais capaz e mais aderente às minhas propostas”, remata.

O conteúdo Abordagem ao continuum cardiorrenometabólico é fundamental para ir além do controlo isolado dos fatores de risco cardiovascular aparece primeiro em Médico News.

Pedro Brandão Leite (PBL) I Um dos principais mitos é que o uso prolongado de contraceção hormonal possa “gastar” a fertilidade ou dificultar uma gravidez futura. É importante distinguir três conceitos: a supressão da função ovárica durante o uso, o tempo necessário para o seu retorno após a suspensão e a fertilidade a longo prazo. A evidência disponível não mostra que uma maior duração de utilização da contraceção hormonal reduza a fertilidade futura.

Também persiste a ideia de que é necessário fazer “pausas” para o organismo recuperar. Não existe benefício reprodutivo demonstrado nessas interrupções. A mensagem simples é: suprimir não é destruir e atrasar o retorno não é diminuir a fertilidade.

NF I Que barreiras de comunicação mais dificultam a transmissão de informação científica clara e desprovida de alarmismo?

PBL I A desinformação nas redes sociais tem um peso crescente, sobretudo porque transforma questões complexas em mensagens muito simples e emocionalmente fortes. A isso juntam-se diferentes níveis de literacia em saúde e o pouco tempo disponível em consulta.

Mais do que dizer apenas que “a contraceção é reversível”, devemos explicar o que isso significa para aquela mulher: o que acontece quando suspende o método, quanto tempo poderá demorar o retorno da ovulação e quais os outros fatores que influenciam a probabilidade de gravidez.

NF I O que diz a evidência científica atual relativamente ao tempo de retorno à fertilidade após a descontinuação dos diferentes métodos e como deve o clínico gerir as expectativas?

PBL I Após a remoção do DIU ou do implante, o retorno da fertilidade é geralmente rápido. Depois da contraceção oral (ou anel), combinada ou progestativo isolado, pode existir um atraso curto no restabelecimento do padrão habitual dos ciclos, sem evidência de prejuízo da fertilidade a longo prazo. Em casos mais raros, após períodos de toma prolongados, pode demorar uns meses. No caso do progestativo injetável em formulação “depot”,  o retorno da ovulação pode ser mais demorado.

É importante explicar antecipadamente esta diferença, sobretudo quando existe um projeto de gravidez a curto prazo. E recordar que retorno da fertilidade não significa gravidez imediata. Tanto a patologia ginecológica, fatores masculinos,  tempo de tentativa e em particular a idade continuam a ser determinantes.

NF I De que forma a comunicação deve ser adaptada em doentes com patologias ginecológicas subjacentes que afetam a fertilidade, como endometriose ou síndrome dos ovários poliquísticos?

PBL I Nestes casos é essencial separar o efeito do contracetivo do efeito da doença de base. Uma mulher com síndrome ovárica metabólica poliendócrina (anteriormente conhecido como síndrome dos ovários poliquísticos) pode voltar a apresentar ciclos irregulares ou anovulação depois de suspender a contraceção; isso não significa que a contraceção os tenha causado. Da mesma forma, na endometriose, a contraceção pode ter uma função terapêutica no controlo dos sintomas, enquanto a própria doença pode influenciar a fertilidade.

Esta distinção deve ser feita desde o início, para que uma eventual dificuldade em engravidar não seja posteriormente atribuída, de forma automática, ao contracetivo.

NF I Que ferramentas ou abordagens práticas recomenda aos médicos de Medicina Geral e Familiar e de Ginecologia para desconstruir estes mitos de forma eficaz?

PBL I Começaria por perguntar pelo projeto reprodutivo: “Pensa engravidar? E quando?” Isso permite enquadrar a escolha do método e gerir expectativas desde o início. Depois, utilizaria mensagens simples e repetíveis: “suprimir não é destruir”, “atrasar não é diminuir” e “mais anos de utilização não significam mais dano”.

Também devemos ter cuidado na interpretação de marcadores como a hormona antimulleriana e a contagem de folículos antrais durante a contraceção hormonal, porque podem estar “falsamente” reduzidos. Finalmente, se a gravidez não ocorrer após a suspensão, é importante evitar a associação causal automática, e inciar a abordagem do casal infértil como habitual.

O conteúdo “É preciso desconstruir o mito de que a contraceção hormonal compromete a fertilidade” aparece primeiro em Médico News.

O debate público sobre este fenómeno tende a cair no moralismo fácil. Culpa-se a fast food, a falta de exercício físico ou o stress moderno. Embora a obesidade e o sedentarismo forneçam um ambiente metabólico desfavorável, culpar apenas o estilo de vida na idade adulta é ignorar a biologia mais recente. A evidência molecular sugere que a semente da carcinogénese foi plantada muito antes, no “exposoma” pediátrico e da adolescência.

Nos últimos anos, a ciência translacional deu passos decisivos ao passar da mera associação estatística da microbiota para a prova mecânica de dano genético direto. Hoje sabemos que certas estirpes comensais de Escherichia coli (pks+) produzem colibactina, uma genotoxina capaz de provocar ligações cruzadas no ADN das células intestinais. Esta agressão precoce deixa marcas indeléveis no genoma: as assinaturas mutacionais SBS88 e ID18, hoje identificadas preferencialmente em tumores de início precoce. Este processo é amplificado pelo desmame precoce, pelo uso precoce de antibióticos na infância (que desregula permanentemente a maturação imunitária do microbioma) e pela degradação da integridade da barreira mucosa provocada tanto por emulsionantes industriais, como pela produção local de acetaldeído decorrente da exposição ao álcool, que facilita a permeabilização epitelial e o contacto directo destas bactérias com as criptas cólicas.

Esta agressão cumulativa resulta num fenómeno biológico que a ciência translacional começa agora a decifrar: o envelhecimento biológico acelerado. Dados recentes revelam que as gerações mais jovens apresentam uma discrepância marcante entre a sua idade cronológica e a idade biológica dos seus tecidos. Através da análise de relógios epigenéticos de metilação do ADN, constata-se que a mucosa intestinal e o perfil imuno-metabólico destes doentes exibem padrões de senescência prematura, com um encurtamento do tempo necessário para a acumulação de instabilidade somática e transformação maligna. Não estamos perante cancros do idoso num corpo jovem, estamos perante epitélios prematuramente envelhecidos por agressões exógenas precoces.

Existe outro equívoco frequente, mesmo entre a comunidade médica. A ideia de que o cancro no jovem, por surgir cedo, tem alta probabilidade de apresentar instabilidade de microssatélites (MSI-H) e beneficiará de inibidores de checkpoints imunitários. Sucede exactamente o oposto. Mais de 80% destes tumores no adulto jovem são proficientes na reparação de emparelhamento e exibem estabilidade de microssatélites (MSS/pMMR), predominantemente localizados no cólon distal ou recto e com histologias agressivas (mucinosa ou células em anel de sinete). Tratam-se maioritariamente de tumores imunologicamente “frios”, onde a imunoterapia convencional falha e a resposta recai sobre esquemas de quimioterapia combinada e intensiva, pela ausência de alterações/mutações driver.

Perante esta biologia agressiva, o elo assistencial mais frágil continua a ser o tempo até ao diagnóstico. Em média, um jovem com queixas digestivas demora entre 6 a 9 meses até realizar uma colonoscopia. Este atraso decorre de um viés de ancoragem cognitivo. Num doente de 30 anos, sangue vivo nas fezes são “apenas hemorróidas” e dor abdominal com diarreia é “síndrome do cólon irritável”. Temos de mudar este reflexo com dados objectivos: a evidência recente demonstra que um único sintoma de alarme duplica o risco relativo de neoplasia de início precoce. A presença cumulativa de três sinais (por exemplo, dor abdominal, alteração do trânsito e rectorragia) multiplica o risco por mais de 6,5 vezes. Jovens com esta constelação de sintomas não devem ser medicados empiricamente com venotrópicos e ansiolíticos durante meses, exigem estudo endoscópico imediato.

Contudo, a solução para esta crise não passa por respostas fáceis de cariz político, como a exigência de reduzir a idade do rastreio populacional dos 50 para os 45 anos, decalcando o modelo norte-americano. Embora aumenta a probabilidade de diagnóstico precoce, num Serviço Nacional de Saúde com escassez de capacidade endoscópica e listas de espera já preocupantes para a realização de colonoscopias após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, diluir os recursos em centenas de milhares de indivíduos assintomáticos aos 45 anos agravará a mortalidade de quem aguarda vez acima dos 50 anos. E deixará intocado o problema da mortalidade crescente na faixa dos 20 aos 39 anos. A prioridade do SNS deve ser pragmática. Em vez de um rastreio cego aos 45 anos, precisamos de instituir uma Via Verde de Diagnóstico Rápido para o Jovem Sintomático, garantindo que qualquer adulto com sinais de alarme em cluster tenha acesso a uma colonoscopia em menos de 30 dias.

O cancro digestivo no jovem adulto não é um acidente demográfico passageiro, é uma realidade clínica e biológica distinta, alicerçada em mutagénese bacteriana e envelhecimento tecidular acelerado, que nos obriga a agir com rigor científico e com a coragem de reorganizar os circuitos assistenciais no SNS.

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15.Chung DC, Gray DM, Singh H, et al. A Cell-free DNA Blood-Based Test for Colorectal Cancer Screening. N Engl J Med. 2024;390(11):973-983. doi:10.1056/NEJMoa2304714.

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Descendo no trato digestivo, os desafios mantêm-se. No cancro do pâncreas, embora a icterícia seja um sintoma reconhecido, surge frequentemente numa fase em que a doença já está avançada. Por isso, Marília Cravo refere indicadores importantes, mas menos óbvios, apontando que “uma diabetes de diagnóstico recente, sobretudo acima dos 50 anos, é um sinal de alerta que deve levar à realização de um exame de imagem – TC ou RM”. O mesmo nível de vigilância rigorosa exige-se no cólon e reto. Não se deve, de forma alguma, desvalorizar “alterações nos hábitos intestinais” ou a “presença de sangue nas fezes”, “muitas vezes interpretadas como doença hemorroidária”. Esse equívoco atrasa o tratamento do que deveria ser encarado de imediato como “uma red flag”. No que toca ao fígado, além da conhecida associação à cirrose e ao consumo excessivo de álcool, o impacto do chamado “fígado gordo” é crescente, e a especialista é perentória ao afirmar que “não se deve pensar que é um fator de risco sem importância”, dada a possibilidade de progressão para doença grave.

Contudo, a responsabilidade do diagnóstico não recai apenas na atenção dos doentes aos seus próprios sintomas, mas também numa “boa articulação entre a Medicina Geral e Familiar e a Medicina Hospitalar”, sendo os médicos de família a primeira linha no acesso aos cuidados de saúde. Esta rede de cuidados torna-se ainda mais urgente face a uma mudança de paradigma que tem vindo a alertar a comunidade clínica: “O cancro era uma doença das pessoas mais idosas e hoje surge em idades cada vez mais jovens”.

O grande obstáculo ao diagnóstico precoce continua a ser o medo dos exames de rastreio, um mito que urge desconstruir. Marília Cravo garante que “as endoscopias e colonoscopias são cada vez mais seguras, com maior capacidade diagnóstica e realizadas com sedação, pelo que o doente não sente nada”. Adicionalmente, frisa que “vale a pena o esforço para realizar uma preparação adequada, porque uma colonoscopia bem feita pode ter validade de dez anos”, permitindo remover lesões precursoras antes de se tornarem malignas. É com esta tónica de literacia e prevenção que deixa uma mensagem direta a todos: “É importante não chegar atrasado ao diagnóstico. É fundamental estar atento aos sinais subtis”. Afinal, quando detetados a tempo, o prognóstico muda drasticamente, uma vez que “os cancros numa fase precoce são cada vez mais tratáveis, muitas vezes sem sequer recorrer à cirurgia”.

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