Formulando um mapa da sua vida, refere que não tinha, em criança, a ambição de ser médico. No entanto, os familiares que seguiram esse rumo antes tornaram-se uma influência na escolha da profissão. No 4.º ano de formação universitária percebe que a Saúde Pública é a especialidade que mais se enquadra consigo devido à necessidade constante de imediatismo no diagnóstico e tratamento de doentes, algo que não pretendia exercer para o resto da vida.

Apesar de não ser um médico de consultório, defende a relação de equilíbrio entre especialistas e doentes, reforçando que em casa a preocupação deve ser a família e na unidade de saúde devem ser os doentes. Esta separação serve, na sua opinião, para manter a higiene mental dos especialistas.

“É evidente que há sempre uma relação entre eles, mas a separação deve ser no sentido higienista do termo. Em minha casa estou preocupado com aspetos da casa e, no local de trabalho, com aspetos relativos ao local de trabalho”.

Ainda sobre a carreira médica, o especialista defende que são necessárias mudanças, nomeadamente nas condições oferecidas. Na opinião de Lúcio Meneses de Almeida, a abolição do regime de dedicação exclusiva — norma que ainda viu implementada quando terminou o internato médico, mas por pouco tempo — não devia ter sido aprovada. Foi uma decisão “muito mal tomada”, tendo sido este o momento de viragem no Serviço Nacional de Saúde. Após esta reformulação, relembra, o sistema de saúde público português nunca mais foi o mesmo, verificando uma gradual falta de médicos que tem preenchido os noticiários há vários anos.

COVID-19: “Foi um terramoto brutal não anunciado”

Apesar de contar com mais de 20 anos de carreira, considera ser fácil identificar os momentos mais marcantes. Um deles, bastante recente: a pandemia de COVID-19. A este acontecimento, caracteriza-o como “um terramoto brutal não anunciado”, referindo que se tratou de “uma avalanche”.

Este momento impactante para a história da saúde em Portugal foi como um “guião” de um filme de terror transformado em realidade. A verdade é que Lúcio Meneses de Almeida participou na elaboração do plano de contingência 2005-2007, documento desenvolvido para solucionar situações graves como a pandemia de gripe A que aconteceu em 2009. Porém, em 2020, todas as expectativas foram superadas.

“Abalou completamente o sistema de saúde português. Foi uma situação limite que nunca imaginei viver. Trabalhei ativamente no plano de contingência de 2005-2007, colocado em prática na gripe A de 2009, com os piores cenários possíveis. E estes cenários concretizaram-se na pandemia de 2020. Não chegámos ao estado de sítio, mas foi uma situação de pré-catástrofe. Foi arrepiante”.

O seu papel no plano de contingência passa por organizar, orientar e implementar medidas dirigidas à comunidade, mas também a profissionais de saúde, sobre controlo de infeção. Através de medidas “medievais” – como o chamado cordão sanitário –, o número de casos não foi superior.

“Nós vimo-nos obrigados a lançar mão de uma medida medieval, porque não tínhamos a vacina ou antivirais à disposição. Qualquer médico de Saúde Pública sabe que a pandemia é o mais perturbador de todos os acontecimentos, porque se arrasta durante muito tempo, afeta todo o mundo e os países não se podem ajudar por estarem com o mesmo problema. Está tudo a arder em todo o lado”, partilha.

Mesmo assim, para Lúcio Meneses de Almeida, o acontecimento foi gratificante. As equipas portuguesas mostraram ter uma capacidade de planeamento superior ao esperado, deixando-o orgulhoso de ter participado, em 2005-2007, no plano de contingência que previa os cenários mais temidos.

Por outro lado, quando questionado sobre os pontos que assinalava no seu percurso, o presidente do Conselho Nacional de Promoção da Saúde e Sustentabilidade Ambiental da Ordem dos Médicos acrescenta mais três: o casamento, integrar a carreira médica e o nascimento dos filhos.

“O grande desafio que uma pessoa tem nesta vida é criar os filhos. É o maior desafio de todos, porque não podemos antecipar o que vai acontecer. Este é o desafio mais exigente de todos, não há dúvidas nenhumas”, sublinha com carinho.

“A Medicina não tem de garantir o desfecho, mas sim o processo”

Tanto para os que sonham com a carreira médica como para os que se têm desanimado com a profissão, Lúcio Meneses de Almeida aconselha uma escolha assente em razão e coração, “como um casamento”. Ou seja: o coração é a paixão e a razão passa por perceber se se está habilitado.

Para os mais jovens em fase pré-graduada, o especialista recomenda que escolham a especialidade com olhos postos no futuro, porque a capacidade física e mental para resistir ao percurso tem de ser mantida durante 30 ou 40 anos – o que pode tornar-se mais desafiante do que inicialmente pensado, principalmente se a escolha for uma especialidade hospitalar.

Se estiver perante um sentimento de desilusão com a profissão, o indicado é pedir mudança de especialidade. “A Medicina tem de ser praticada, independentemente da área de exercício, sem reservas e angústias”, necessitando de uma prática a “plenos pulmões”.

“Coimbra é a cidade da minha vida”

O cenário escolhido para a entrevista é a casa de família mandada construir pelo avô, no Penedo da Saudade, freguesia da Sé Nova de Coimbra, num cume com vista para a Solum. Já não se verificam, nos corredores, a energia de sete crianças, uma delas Lúcio Meneses de Almeida, mas em tempos viveram ali três gerações: avós, pais e filhos.

“Estamos a falar de uma casa onde vivi longos anos. É uma casa que, para mim, tem um simbolismo enorme. Coimbra é a minha cidade e espero viver aqui o resto da vida. E a relação que tenho é genética. Coimbra, para mim, é a cidade da minha vida”.

Entrevista publicada na edição digital do Jornal Médico n.º 153, maio de 2025 

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Sónia Dias, por sua vez, frisou a relevância da pré-conferência da Lusofonia, que ocorre nos dias 11 e 12 de novembro, focada nos desafios da Saúde Pública dentro da Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP). Durante este encontro, serão debatidos temas como o fortalecimento dos sistemas de saúde, a formação de profissionais, e o combate a emergências de Saúde Pública. Para Sónia Dias, a conferência oferece uma oportunidade para pensar coletivamente em soluções para os desafios presentes e futuros da saúde pública.

Com a presença de grandes líderes da CPLP e parceiros internacionais, Sónia Dias vê o evento como uma oportunidade de unir forças e compartilhar experiências para o avanço da Saúde Pública nos países lusófonos. Neste sentido, afirma que a colaboração entre esses países é fundamental para enfrentar os grandes desafios do setor nos próximos anos.

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Ricardo Baptista Leite é um especialista em doenças infeciosas com uma vasta experiência em saúde global e políticas públicas. Atualmente CEO da HealthAI, com sede em Genebra, o especialista cumpriu quatro mandatos como deputado à Assembleia da República e é vereador em Sintra. Fundou a UNITE Parliamentarians Network for Global Health, que reúne parlamentares de 112 países, e tem uma carreira académica de mais de 15 anos. O médico também trabalhou no Serviço Nacional de Saúde português e serviu como médico voluntário durante a pandemia de COVID-19 e numa missão humanitária na Ucrânia.

O programa Leaders Europe, lançado em 2020, faz parte do legado de Barack e Michelle Obama e visa capacitar líderes emergentes de diversas regiões do mundo. Os participantes trabalham em temas como a crise climática, democracia, direitos humanos e inclusão social.

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“Mudar só por mudar, ainda mais sem qualquer evidência técnica, não serve o interesse público. Na saúde pode mesmo representar um sério retrocesso, como mostra a paralisia do processo de contratação de médicos, após a alteração abrupta e escusada das regras dos concursos”, escreve o ex-governante.

A campanha de vacinação sazonal do outono-inverno de 2024-2025 começa em 20 de setembro e, este ano, nas farmácias comunitárias é recomendada a vacinação para utentes entre 60 e 84 anos de idade.

Este ano, a vacinação contra a gripe com dose reforçada é alargada às pessoas com 85 ou mais anos de idade – para além das pessoas residentes em lares e na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) -, mas estes utentes terão de ser vacinados nos centros de saúde.

No artigo hoje publicado, Manuel Pizarro sublinha que a vacinação é essencial na defesa da saúde pública e, no caso da gripe e da covid-19, “permite proteger os mais vulneráveis, em especial pessoas com mais idade ou que sofrem de doenças que diminuem as defesas imunitárias”.

“Importa facilitar o acesso às vacinas e estimular a adesão por parte das populações”, escreve Manuel Pizarro, que no final do artigo apela ao Ministério da Saúde para que “não exclua da vacinação nas farmácias os mais idosos”.

A decisão de retirar das farmácias a vacinação das pessoas com 85 aos ou mais já tinha merecido críticas da Ordem dos Farmacêuticos (OF), que considerou que “seria benéfico” continuar a permitir a vacinação desta população nas farmácias comunitárias.

A OF considerou igualmente que a alteração poderá ser “uma complexidade adicional” para a população e para o processo de vacinação.

Em declarações à agência Lusa depois de anunciada a campanha de vacinação, a diretora-geral da Saúde, Rita Sá Machado, explicou que a intenção das autoridades de saúde com esta alteração é “minimizar idas da população aos centros de saúde”, aproveitando as consultas de rotina.

Rita Sá Machado disse ainda que a DGS irá reavaliar a campanha de vacinação para “ver que metodologia será utilizada no próximo ano”.

O Governo vai gastar 7,6 milhões de euros com a vacinação contra a covid-19 e a gripe nas farmácias e quer ter mais pessoas vacinadas até ao final de novembro.

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“Isso significa que temos de ter um país, em todas as suas componentes, preparado para lidar com eventos que sabemos que vão sendo mais frequentes”, afirmou a diretora-geral, à margem do 124.º aniversário do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, no Porto. A par disso, a Dr.ª Rita Sá Machado assumiu ser também uma prioridade sua “a modernização” da DGS.

“Tem existido, como é obvio, um trabalho ímpar da DGS, mas precisamos de a fortalecer como uma centralidade para a saúde pública portuguesa, com todas as organizações e entidades do Ministério da Saúde e outros setores, porque a saúde é saúde em todas as políticas”, observou, dizendo que cabe à DGS ser “inclusiva e integradora”. A diretora-geral da Saúde disse ainda ser necessário “um fortalecimento da instituição”, nomeadamente dos recursos humanos que já trabalham na DGS.

A Dr.ª Rita Sá Machado reconheceu também a necessidade de reforçar áreas como a “promoção da saúde e prevenção da doença, a saúde maternoinfantil, a saúde reprodutiva, as doenças transmissíveis e não transmissíveis”. “Temos vários programas prioritários que delineiam, por um lado, aquilo que são as prioridades políticas, mas também denotam aqueles que são os principais problemas de saúde em Portugal, pela sua magnitude, transcendência e vulnerabilidade social”, referiu.

A nova diretora-geral da Saúde, que até então era conselheira da Organização Mundial de Saúde, foi escolhida pelo ministro da Saúde, depois de a Comissão de Recrutamento e Seleção para a Administração Pública (CReSAP) não ter conseguido três candidatos com mérito para apresentar ao Governo.

Fonte: Lusa

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“Na identificação das espécies, o Matrix Assisted Laser Desorption/Ionisation – Time Of Flight Mass Spectrometry (MALDI-TOF MS) estava disponível em 74% das instituições. Para fungos e leveduras, os testes de suscetibilidade antifúngica estavam disponíveis em 64% das instituições; apenas para leveduras, estes testes foram realizados em 29% das instituições”, adiantou a Prof.ª Doutora Katrien Lagrou.

“As técnicas de cultura e microscópicas estão, geralmente, disponíveis nas instituições hospitalares, porém, exigem perícia na interpretação dos resultados. Embora a maioria das amostras sejam processadas em laboratórios de Microbiologia Clínica, a capacidade de leitura dos resultados não deverá estar limitada aos laboratórios de referência”, defendeu a preletora.

Os desafios no diagnóstico de aspergilose invasiva

Focando especificamente os doentes internados numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), a especialista mencionou que há “um grupo alargado de doentes em risco de aspergilose invasiva”, nomeadamente os doentes com leucemia em recaída/doença não-controlada, com infeções virais (Influenza ou COVID-19), recetores de transplante de órgão sólido, com doença pulmonar obstrutiva crónica e indivíduos que estão sob tratamento prolongado com corticosteroides antes de serem admitidos na UCI. Esta população de doentes, na perspetiva da Prof.ª Doutora Katrien Lagrou, “acarreta novos desafios”, designadamente a capacidade de diferenciação entre colonização e infeção, sendo algo “muito mais complicado do que em doentes neutropénicos típicos com patologias hemato-oncológicas”.

“Além da aspergilose invasiva, estes doentes, internados numa UCI, encontram-se em risco de desenvolverem outras infeções fúngicas invasivas, como candidíase invasiva, pneumonia por Pneumocystis jirovecii ou mucormicose”, notou a Prof.ª Doutora Katrien Lagrou.

A especialista dedicou alguns minutos da sua intervenção a abordar a aspergilose pulmonar invasiva associada ao vírus Influenza (IAPA, Influenza-associated pulmonary aspergillosis) nas UCI. “Os estudos mostram o impacto significativo da IAPA na duração mediana de internamento na UCI, bem como na mortalidade intra-hospitalar e mortalidade nos 90 dias após a admissão na UCI. Os estudos também indicam que o lavado broncoalveolar (LBA) apresenta uma sensibilidade de 63% nesta população de doentes.”

A pesquisa do antigénio galactomanano (GM) “é uma das estratégias mais usadas no diagnóstico de aspergilose pulmonar invasiva (API) em doentes internados na UCI com uma infeção viral”. “Numa tentativa de avaliar a performance da pesquisa do antigénio GM, conduzimos um estudo monocêntrico, retrospetivo e baseado em séries de autópsias, que incluiu doentes adultos com infeção fatal causada pelo vírus Influenza ou COVID-19”, adiantou.

“O antigénio galactomanano é um antigénio da parede celular de Aspergillus spp., e o teste de deteção deste biomarcador, conhecido como Platelia GM pode ser realizado no soro e no LBA. Neste estudo, a pesquisa de GM no soro apresentou uma sensibilidade de 33% e uma especificidade de 94%, ao passo que a sua deteção no LBA apresentou uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 64%. A cultura do lavado broncoalveolar, segundo este estudo, apresentou uma sensibilidade de 58% e uma especificidade de 93%.”

Segundo a preletora, “uma maior consciencialização, a par da utilização combinada de testes de diagnóstico, é crucial para diagnosticar precocemente e para instituir o mais cedo possível uma terapêutica antifúngica”. “Embora atualmente estejam disponíveis inúmeros testes de diagnóstico, os dados de validação destes testes continuam a ser limitados”, afirmou.

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Um estudo de Guinea J. (2014), que avaliou a prevalência de infeções por Candida spp., mostrou que “a Candida albicans é a espécie mais frequente e também aquela que é suscetível a todos os antifúngicos”. “Exitem, contudo, alguns casos de resistência secundária reportados na literatura, porém, são raros”, fundamentou a preletora.

A Dr.ª Ana Alastruey-Izquierdo lembra que “os azóis não representam a melhor escolha terapêutica no caso das infeções causadas por Candida glabrata, por outro lado as equinocandinas não correspondem à melhor opção nos casos de Candida parapsilosis”. “Nos últimos anos, têm sido divulgados dados que mostram que a Candida glabrata está também associada a resistência secundária às equinocandinas, com taxas de resistência, na Europa e nos Estados Unidos, que podem chegar aos 10%.”

Um estudo, publicado em 2019 por Olga Rivero-Menendez e colaboradores, avaliou a aquisição e o desenvolvimento de resistências à classe das equinocandinas em isolados de C. glabrata de cinco doentes, admitidos em dois hospitais espanhóis. Este trabalho revelou que o perfil de resistências às equinocandinas estava associado a mutações “hot spot” do gene FKS2.

Ainda a propósito das espécies Candida, a Dr.ª Ana Alastruey-Izquierdo referiu que “a C. auris – descrita pela primeira vez em 2009 – além de distinta das demais do género Candida, ganhou maior relevância nos últimos anos na sequência de surtos nosocomiais”. “Trata-se de um fungo com um perfil de resistência a antifúngicos desafiante, nomeadamente a fluconazol (93%), voriconazol (54%), anfotericina B (35%) e equinocandinas (7%). Esta nova espécie de Candida, além de ser multirresistente a, pelo menos, duas classes de fármacos antifúngicos em 41% dos casos, é a primeira panrresistente aos antifúngicos disponíveis.”

Vários inquéritos realizados pelo European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) mostram que de 2020 até 2021 se registou uma duplicação do número de casos de C. auris na Europa. “Espanha foi o primeiro país da União Europeia com um surto causado por este fungo”, mencionou a investigadora, sublinhando ainda que “a incidência de Candida parapsilosis, que é resistente ao fluconazol, voriconazol e, em menor proporção, ao itraconazol, tem vindo a aumentar nos últimos anos”.

Quais os fungos que inspiram maiores preocupações na atualidade?

“A aspergilose é uma infeção fúngica oportunista que é provocada por algumas das espécies do género Aspergillus. A maioria das infeções em humanos é causada por quatro espécies de Aspergillus, nomeadamente o Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger e Aspergillus terreus”, adiantou a Dr.ª Ana Alastruey-Izquierdo.

“O Aspergillus lentulus – uma espécie críptica de Aspergillus spp. – é também resistente à classe dos azóis e à anfotericina B. Dois artigos, um dos Países Baixos e outro do Reino Unidos, demonstraram taxas elevadas de resistência aos azóis por parte da espécie Aspergillus fumigatus”, prosseguiu.

O estudo espanhol FILPOP (Population-based survey of filamentous fungi and antifungal resistance in Spain), que avaliou a epidemiologia da resistência antifúngica em Espanha, com 156 isolados clínicos de A. fumigatus sensu stricto, não reportou nenhum caso de resistência in vitro à anfotericina B, ao itraconazol ou a voriconazol. Já o estudo FILPOP 2, publicado em 2017, ou seja, quatro anos depois do FILPOP, revelou que “1% dos isolados de A. fumigatus sensu stricto apresentava resistência secundária aos azóis”. “O estudo ASPEIN, conduzido pelo grupo de Jesús Guinea, analisou 847 isolados, 97,8% dos quais de A. Fumigatus e demonstrou uma taxa de resistência aos azóis de 7,4% (63 casos): 45 de A. Fumigatus e 18 espécies crípticas de Aspergillus.”

Relativamente aos fungos mucorales, a Dr.ª Ana Alastruey-Izquierdo citou o estudo “Changing Epidemiology of Invasive Fungal Disease in Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation”, da autoria de Pedro Puerta-Alcalde e de Carolina Garcia-Vidal, que documentou uma proporção de 87% e 22% de infeções fúngicas invasivas, causadas respetivamente por Candida não-albicans e por fungos filamentosos da ordem Mucorales, em doentes hematológicos. O estudo também reportou uma taxa de resistência aos azóis de 52% e uma mortalidade de 50% e 71% em doentes tratados com equinocandinas.

A propósito do género Fusarium spp., “um fungo filamentoso fitopatogénico resistente aos azóis”, a investigadora referiu que “a maioria dos fungos Fusarium, nomeadamente, os F. solani, F. oxysporum, F. verticillioides e F. proliferatum, apresentam elevadas concentrações inibitórias mínimas (CIM) para azóis, equinocandinas e, em alguns casos, para a anfotericina B”. Um estudo espanhol, conduzido por Elena Pérez-Nadales e colaboradores e publicado em 2021 no Emerging Infectious Diseases Journal, “revelou uma taxa de mortalidade por fusariose invasiva de 91,3% em doentes não-neutropénicos, apesar do tratamento antifúngico”.

Embora os géneros Candida e Aspergillus sejam “os principais responsáveis pelas infeções fúngicas emergentes”, a Dr.ª Ana Alastruey-Izquierdo indicou que “outros géneros têm emergido com uma patogenicidade superior. Na sua intervenção, a investigadora destacou ainda outras “infeções fúngicas raras” que são causadas por Lomentospora spp. e Scedosporium. “Tendo em conta as dificuldades de tratamento das infeções causadas por estes fungos, há uma esperança cada vez maior com a utilização de olorofim, um fármaco da classe das orotomidas.”

OMS divulgou lista de “fungos patogénicos prioritários”

A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou, dia 25 de outubro de 2022, a primeira lista de “fungos patogénicos prioritários”, elencando, neste documento, 19 espécies de agentes fúngicos que representam uma ameaça para a saúde pública, devido a riscos de mortalidade e/ou morbilidade.

“Não nos podemos esquecer que a resistência aos antifúngicos está a aumentar. E apenas a resistência secundária (Candida glabrata, C. parapsilosis ou Aspergillus fumigatus), como também de espécies intrinsecamente resistentes (C. auris, A. Lentulus) e espécies emergentes (Mucorales, Scedosporium spp. ou Fusarium spp.). Esta resistência está associada a taxas de mortalidade elevada, motivo pelo qual é essencial conhecer a epidemiologia local e monitorizar a resistência antifúngica.”

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“Esta estratégia, que tem despertado cada vez maior interesse da comunidade científica, abre novos caminhos para o desenvolvimento e administração mais seletiva de medicamentos, melhorando o índice terapêutico e proporcionando o desenvolvimento de novas ferramentas de diagnóstico quer na área da Oncologia, quer na área da Infecciologia, particularmente no âmbito das infeções fúngicas invasivas”, disse o Prof. Doutor Russell E. Lewis.

“A nanotecnologia permitiu o desenvolvimento de novas formulações de fármacos antifúngicos, nomeadamente da anfotericina B lipossomal, que já é usada na prática clínica há cerca de 30 anos. Os lipossomas foram um dos primeiros nanossistemas aprovados pelas entidades para utilização na prática clínica. Com esta formulação de primeira geração, a anfotericina B é incorporada na bicamada lipídica dos lipossomas”, explicou o especialista.

A segunda geração de nanossistemas – ainda em investigação em modelos animais – inclui os lipossomas furtivos (“stealth liposomes”), que foram desenhados para “evitar a captura por parte do sistema mononuclear fagocitário (MPS)”. “Estas novas formulações lipossómicas procuram melhorar as propriedades farmacocinéticas (absorção, distribuição, metabolismo e excreção) e farmacodinâmicas (mecanismo de ação e afinidade no local de ação) dos fármacos antifúngicos. A terceira geração de nanossistemas envolve a utilização de plataformas teranósticas, que combinam uma abordagem terapêutica (antifúngica) e diagnóstica num único nanossistema.”

A formulação lipossómica  de anfotericina B foi “uma das primeiras histórias de sucesso”, tendo sido desenvolvida com o objetivo de “melhorar a biodisponibilidade e as propriedades farmacocinéticas da anfotericina B convencional, reduzindo consideravelmente os seus efeitos adversos”. “A utilização de plataformas de nanotecnologia permitiu não só alargar o número de doentes elegíveis para tratamento com a formulação lipossomal de anfotericina B, como também possibilitou uma redução da toxicidade e dos efeitos adversos associados à Anfotericina B convencional. Com as várias possibilidades conferidas pela nanotecnologia, as formulações desenvolvidas reduzem a toxicidade (particularmente a nefrotoxicidade) e aumentam a biodisponibilidade dos fármacos”, confirmou o Prof. Doutor Russell E. Lewis.

“Com o 30.º aniversário de utilização clínica da anfotericina B lipossómica, devemos refletir sobre as potencialidades da nanomedicina no desenvolvimento de novas estratégias de tratamento antifúngico. A Prof.ª Doutora Jill Adler-Moore, após trabalhar na Vextar/Nextar (mais tarde adquirida pela Gilead Sciences), uma companhia, na Califórnia, que desenvolveu pequenos lipossomas com intuito terapêutico na área da Oncologia, reconheceu o potencial destes nanossistemas na reformulação da anfotericina B convencional. Foi a partir desta altura que foi desenvolvida a formulação lipossómica da anfotericina B – a qual resultou de uma preparação lipossómica de pequenos lipossomas unilamelares estabilizados por meio de colesterol. Houve um reconhecimento imediato de que a formulação lipídica de Anfotericina B, que resulta da sua incorporação no lipossoma, está associada a menores efeitos fora do alvo e a um melhor perfil farmacocinético”, fundamentou o preletor, lembrando que “a nanomedicina apresenta um potencial significativo na área da Medicina de precisão”, ao contribuir para “uma melhoria da eficácia de terapêuticas antifúngicas já existentes”.

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