A médica fisiatra acrescenta ainda que “a SPODOM continuará a ser uma sociedade científica aberta aos desafios da medicina, com caráter multidisciplinar, visando prosseguir o trabalho notável desenvolvido ao longo dos anos, privilegiando inovação constante”.

A atual direção é composta por 10 especialistas de diversas áreas: Endocrinologia, Ginecologia, Reumatologia, Ortopedia, Medicina Física e Reabilitação, Radiologia.

Importa salientar que a osteoporose é responsável por um elevado número de fraturas de fragilidade, associando-se à perda de autonomia, ao aumento da morbilidade e da mortalidade, sobretudo na população idosa.

Neste contexto da saúde óssea, diversas sociedades científicas e grupos de especialistas portugueses têm vindo a atualizar e consolidar recomendações clínicas orientadas para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento desta patologia.

As orientações atualmente disponíveis reforçam a importância da identificação precoce dos indivíduos em risco, da utilização criteriosa dos meios complementares de diagnóstico e da implementação atempada de estratégias terapêuticas eficazes.

O conteúdo Anabela Pereira é eleita presidente da Sociedade Portuguesa de Osteoporose e Doenças Ósseas Metabólicas aparece primeiro em Médico News.

Rui Prado Costa (RPC) | A avaliação da dor é absolutamente central, porque a intensidade, a localização, o tipo de dor, a duração, os fatores de agravamento ou alívio e, sobretudo, o impacto funcional, orientam quer o raciocínio diagnóstico quer a escolha terapêutica. Mais do que “medir um número”, avaliar a dor permite perceber se estamos perante uma situação autolimitada e de baixo risco, ou perante um quadro que exige investigação adicional, reavaliação precoce ou mesmo referenciação urgente. A dor aguda deve ser entendida como um sintoma recente, geralmente associado a lesão tecidular, inflamação ou disfunção orgânica, e que pode evoluir rapidamente se não for adequadamente abordada. A própria evidência sublinha que a dor aguda não tratada ou subtratada pode favorecer sensibilização periférica e central, com risco de cronificação.

As escalas de avaliação da dor mais utilizadas na prática clínica incluem a Escala Visual Analógica (EVA/VAS), que se trata de uma escala contínua de 0 a 10 cm, amplamente utilizada em estudos clínicos e na prática diária, considerada sensível e reprodutível. É a escala de referência em investigação clínica, incluindo nos estudos com nimesulida. Existe também a Escala Numérica de Dor (NRS): de 0 a 10, fácil de aplicar verbalmente, muito útil na consulta. Outra ferramenta é a Escala de Categoria (escala verbal descritiva), que categoriza a dor em ausente, ligeira, moderada, intensa e insuportável; menos sensível que a VAS, mas útil em populações com menor literacia. Finalmente, a Escala de Faces é essencial em Pediatria e em doentes com dificuldades cognitivas ou de comunicação.

O mais importante é usar sempre a mesma escala ao longo do seguimento, porque isso permite avaliar a evolução clínica e eficácia terapêutica de forma fiável.

Dito isto, uma dor “comum” e uma dor aguda não se distinguem apenas pela escala. Distinguem-se pelo contexto clínico. Um 8/10 com exame benigno, história típica e boa resposta ao tratamento pode ser menos preocupante do que um 5/10 associado a febre, vómitos persistentes, défice neurológico, síncope ou hemorragia anómala. É por isso que a avaliação da dor deve ser sempre integrada na história clínica e no exame objetivo, e não usada isoladamente.

MN | Que quadros de dor aguda podem requerer exames complementares?

RPC | Embora o diagnóstico da dor aguda seja maioritariamente clínico, há situações em que os exames complementares de diagnóstico são indispensáveis para excluir causas subjacentes graves ou orientar a terapêutica.

Entre os quadros que mais frequentemente requerem investigação adicional destacam-se a dor torácica aguda, que obriga a excluir síndrome coronário agudo, embolia pulmonar ou pneumotórax e requer ECG, marcadores de necrose miocárdica e imagiologia; a dor abdominal aguda, que pode estar associada a apendicite, colecistite, pancreatite, obstrução intestinal ou patologia ginecológica e exige análises, ecografia ou TAC; e a dor lombar aguda, que na maioria dos casos é mecânica e não requer exames, contudo, na presença de sinais de alarme (“red flags”) — como perda de peso, febre, alterações neurológicas, trauma, idade superior a 50 anos ou história de neoplasia — está indicada investigação imagiológica. A cefaleia aguda de início súbito, também conhecida como “thunderclap headache”, pode indicar hemorragia subaracnoideia e requer TAC-CE e, se negativa, punção lombar. Por fim, a dor articular aguda com sinais inflamatórios marcados pode implicar análise do líquido sinovial para excluir artrite séptica ou crise de gota. A dismenorreia secundária também requer investigação adicional sempre que existam características que façam suspeitar de uma causa orgânica subjacente, ao contrário da dismenorreia primária, cujo diagnóstico é sobretudo clínico. A dismenorreia secundária requer investigação adicional sempre que existam características que façam suspeitar de uma causa orgânica subjacente. Os sinais de alerta incluem início tardio após anos de menstruações pouco dolorosas, agravamento progressivo da sintomatologia, dor fora do período menstrual, hemorragia uterina anómala, dispareunia, infertilidade, sintomas gastrointestinais ou urinários marcados no contexto menstrual, presença de massa pélvica ao exame físico, exame ginecológico anormal, ou má resposta a AINEs e terapêutica hormonal adequada. Nestas situações, está indicada a realização de ecografia pélvica e, frequentemente, a referenciação para avaliação ginecológica especializada, com particular atenção para causas como endometriose, adenomiose, miomas uterinos, doença inflamatória pélvica, pólipos endometriais ou outras patologias estruturais.

A regra geral é que sinais de alarme sistémicos, dor de intensidade desproporcional, dor com padrão atípico ou que não responde ao tratamento convencional justificam sempre investigação complementar.

MN | De acordo com a sua experiência clínica, quais são as causas mais prevalentes de dor aguda e aquelas que mais frequentemente trazem aos doentes limitações significativas às suas atividades diárias?

RPC | Na prática clínica diária, as causas mais frequentes de dor aguda que conduzem à consulta médica e que impõem limitações significativas às atividades diárias incluem a dor musculoesquelética aguda, nomeadamente a lombalgia aguda, as cervicalgias e as lesões traumáticas de partes moles (entorses, tendinites, contusões). Estas são, provavelmente, as causas mais prevalentes de incapacidade funcional temporária e absentismo laboral. Outras causas comuns são a cefaleia aguda, onde as crises de enxaqueca em particular são altamente incapacitantes e representam uma das causas mais frequentes de absentismo escolar e laboral em adultos jovens; a dismenorreia primária, que afeta uma percentagem muito significativa de mulheres em idade fértil e está entre as causas mais frequentes de absentismo escolar e laboral em adolescentes e mulheres jovens; a dor pós-operatória e pós-traumática, que é frequentemente subtratada, mas tem impacto direto na recuperação funcional; e a dor articular aguda, como as crises de gota ou as agudizações de osteoartrose. A lombalgia aguda e a dismenorreia primária merecem particular destaque pelo peso socioeconómico que representam em termos de dias de trabalho e de escola perdidos, custas associadas a cuidados de saúde e impacto na produtividade.

A lombalgia aguda e a dismenorreia primária merecem particular destaque não apenas pela sua prevalência, mas pelo peso socioeconómico que representam, em termos de dias de trabalho e de escola perdidos, custas associadas a cuidados de saúde e impacto na produtividade.

MN | Entre estas, a dismenorreia primária continua a ser um importante motivo de absentismo laboral e escolar para muitas adolescentes e mulheres. Considera que a comunidade médica está devidamente sensibilizada para a necessidade de abordar eficazmente esta síndrome ou que ela é, muitas vezes, subvalorizada?

RPC | A dismenorreia primária continua a ser, na minha perspetiva, uma condição significativamente subvalorizada, tanto pela comunidade médica como pela sociedade em geral. Durante décadas, a dor menstrual foi normalizada e trivializada — “faz parte de ser mulher” —, o que levou a um subdiagnóstico sistemático e a um tratamento inadequado de muitas mulheres.

Os dados epidemiológicos são inequívocos: a dismenorreia primária afeta entre 50% a 90% das mulheres em idade fértil, sendo moderada a grave em cerca de 10% a 20%, com impacto direto na qualidade de vida e no absentismo laboral e escolar. É uma das causas mais frequentes de ausências à escola entre as adolescentes.

Do ponto de vista fisiopatológico, a dismenorreia primária é bem compreendida: resulta de uma produção excessiva de prostaglandinas uterinas — nomeadamente a PGF2α —, que induz contrações miometriais, isquemia uterina e sensibilização periférica das terminações nervosas, produzindo dor. Além da dor pélvica, as prostaglandinas que entram na circulação sistémica são responsáveis pelos sintomas sistémicos associados — náuseas, fadiga, cefaleia, lombalgia.

Apesar deste conhecimento, muitas mulheres continuam a não receber tratamento adequado, seja por relutância em procurar ajuda médica (por considerarem a dor “normal”), seja por desvalorização dos sintomas quando o fazem. A sensibilização dos profissionais de saúde é, por isso, absolutamente prioritária.

MN | De que armas terapêuticas dispõem os médicos para tratar com eficácia a dor aguda e a dismenorreia primária?

RPC | O arsenal terapêutico disponível para o tratamento da dor aguda e da dismenorreia primária é relativamente amplo, mas a escolha do fármaco deve ser individualizada, tendo em conta o tipo e intensidade da dor, o perfil do doente e as comorbilidades.

Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) constituem a pedra angular do tratamento, tanto da dor aguda com componente inflamatório como da dismenorreia primária. Atuam através da inibição das ciclooxigenases (COX-1 e COX-2), reduzindo a síntese de prostaglandinas no local da inflamação e a nível central, o que diminui a sensibilização periférica e central e, consequentemente, a hiperalgesia. No contexto da dismenorreia, os AINEs reduzem a produção de prostaglandinas uterinas, aliviando a dor e os sintomas sistémicos associados.

Entre os AINEs disponíveis, a nimesulida destaca-se como inibidor preferencial da COX-2, com um mecanismo de ação multifatorial que vai além da simples inibição das ciclooxigenases — inclui ainda a inibição da migração de neutrófilos, a redução da libertação de histamina, a inibição do fator de ativação plaquetária e a modulação de citocinas inflamatórias como a IL-6, a substância P e as metaloproteinases. Esta ação multifatorial confere-lhe um perfil analgésico e anti-inflamatório particularmente eficaz.

Outros AINEs frequentemente utilizados incluem o ibuprofeno, o diclofenac, o naproxeno e o cetoprofeno. Os inibidores seletivos da COX-2 (coxibs) são uma alternativa em doentes com maior risco gastrointestinal.

O paracetamol é uma opção analgésica e antipirética sem ação anti-inflamatória relevante, útil em dores ligeiras a moderadas sem componente inflamatório predominante, mas com eficácia limitada na dismenorreia.

Os analgésicos opioides reservam-se para dores de intensidade elevada ou refratárias, não sendo habitualmente necessários na dor aguda não cirúrgica ou na dismenorreia.

A contracepção hormonal combinada é uma opção de segunda linha na dismenorreia primária, particularmente em mulheres que também desejam anticoncepção, atuando pela supressão da ovulação e redução da espessura endometrial.

E medidas não farmacológicas — como a aplicação de calor local, o exercício físico regular e técnicas de relaxamento — podem complementar a terapêutica farmacológica.

MN | Um dos critérios mais relevantes para os doentes com dor aguda e dismenorreia primária é, naturalmente, o alívio rápido da dor e da inflamação. Neste contexto, existe evidência que destaca a eficácia da nimesulida no rápido início de ação analgésica, com dados que apontam para um alívio da dor e da inflamação em apenas 15 minutos. Como médico, que importância atribui à rapidez de ação para tratar a dor aguda e qual a sua experiência com a administração deste anti-inflamatório não esteroide?

RPC | A rapidez de início de ação é um critério absolutamente central para o doente com dor aguda. Quando alguém se apresenta com dor intensa — seja uma crise de lombalgia, uma crise de enxaqueca ou dores menstruais incapacitantes —, cada minuto de espera pelo alívio tem um impacto real na sua qualidade de vida, na sua capacidade funcional e na sua experiência global com o tratamento.

Neste contexto, a nimesulida apresenta características farmacológicas e clínicas que a distinguem de outros AINEs. Do ponto de vista farmacocinético, é rapidamente absorvida no trato gastrointestinal, e os seus parâmetros de distribuição são consistentes com um início de ação precoce. Clinicamente, os dados de evidência são consistentes em demonstrar que a nimesulida oral produz um alívio da dor e da hiperalgesia inflamatória já aos 15 minutos após a toma, o que a distingue de outros AINEs como o diclofenac, o celecoxib ou o rofecoxib, cuja ação se instala mais tardiamente.

Este facto foi demonstrado em estudos com metodologia rigorosa, incluindo um estudo em doentes com artrite reumatoide com hiperalgesia inflamatória aguda, onde apenas os doentes tratados com nimesulida evidenciaram redução da hiperalgesia já aos 15 minutos após toma única. Estudos em cirurgia dentária confirmam também que, em cerca de 70% dos doentes, o início de ação da nimesulida foi evidente aos 15 minutos. No contexto da dismenorreia, a nimesulida demonstrou início de ação mais rápido do que o diclofenac, com eficácia documentada tanto na dor como nos sintomas sistémicos associados.

No que respeita à forma tópica — o Nimed Gel (nimesulida 30 mg/g) —, a evidência farmacocinética é igualmente relevante: estudos de penetração cutânea demonstraram uma absorção cutânea rápida, com um tempo característico de absorção de aproximadamente 12 minutos, e estudos clínicos comparativos com diclofenac e piroxicam tópicos confirmam a superioridade analgésica da nimesulida gel, com início de ação mais rápido e efeito prolongado. Esta formulação está indicada para o alívio da dor associada a entorses e tendinites agudas traumáticas — situações em que a velocidade de instalação da analgesia é determinante para o conforto do doente e para a adesão ao tratamento.

Em termos de segurança, o perfil da nimesulida é favorável quando utilizada nas indicações aprovadas e pelo período máximo recomendado de 15 dias. O risco de complicações gastrointestinais superiores é inferior ao de muitos outros AINEs amplamente utilizados, e o risco hepático, embora real, é comparável ao da classe. A Agência Europeia do Medicamento reconfirmou, em 2012, que os benefícios da nimesulida superam os riscos no tratamento da dor aguda e da dismenorreia primária.

Na minha experiência clínica, a nimesulida é um AINE com um perfil de eficácia e rapidez de ação que a torna particularmente adequada para situações em que o doente necessita de alívio rápido — o que, em última análise, é o que a grande maioria dos doentes com dor aguda procura quando recorre à consulta médica.

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