A 32.ª edição contou também com cursos sobre a tecnologia em voga na área, como a cirurgia robótica, o uso dos lasers e os diversos tipos de abordagem minimamente invasiva do aparelho excretor, sendo estes, segundo o especialista em entrevista, “uma mais-valia em termos de educação urológica”. Questionado sobre o retorno do EAU Congress para a prática clínica, o especialista refere várias sessões do Congresso e destaca duas: a Andrologia Urológica e a Urologia Reconstrutiva. A reunião da Secção da Andrologia Urológica discutiu a infertilidade e sua relação com as infeções das glândulas genitais acessórias, epididimite e orquite, entre outras. Este ano, o tema das infeções esteve em destaque em várias outras discussões do EAU Congress, principalmente as de foro urogenital. Nas palavras do urologista do Hospital da Luz Arrábida, “as infeções estão cada vez mais complicadas e cada vez temos menos armas” para as combater.

A utilização de testosterona e próteses penianas foram também discutidas

O controverso tema da utilização de testosterona foi também debatido no Congresso, em Hot Topics, na área de Andrologia. “Cada vez mais se fala na utilização de testosterona, mas há sempre o tabu de a utilizar em doentes com cancro da próstata”. Contudo, ”começa cada vez mais a haver evidência que este tipo de tratamento, desde que devidamente acompanhado, pode ser feito também em doentes que tenham cancro da próstata”, acrescenta o especialista. Porém, o medo da maior parte dos urologistas em utilizar esta hormona em situações de cancro da próstata é uma realidade. Com palestrantes experts a nível global, o Congresso contou também com o debate dos novos avanços das próteses penianas, nomeadamente como colocar e quando colocar em situações muito específicas de patologia do pénis, como seja a doença de La Peyronie e o priapismo.

Urologista como gatekeeper

Devido ao grande envelhecimento da população, o presidente da SPA destaca também a sessão dedicada ao hipogonadismo masculino e refere o urologista como um gatekeeper, aquele que se encontra na linha da frente e orienta o estudo no que diz respeito à Saúde masculina. “Este gatekeeper apareceu na chamada andropausa, que muitas vezes não é detetada no homem, mas se observarmos bem algumas situações ela está lá e pode ser controlada de forma simples”, explica. Como refere o Prof. Doutor Pedro Vendeira, a 32.ª edição do Congresso Anual da European Association of Urology contou, uma vez mais, com um programa multidisciplinar, em que a Urologia foi confrontada com outras áreas da Medicina. “É um Congresso que envolve todas as áreas e é completamente multidisciplinar em Ciência, mas também na educação para os urologistas de todas as idades”, conclui.

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Tratamento atual

É fundamental identificar e tratar as causas “curáveis” da DE, como por exemplo, o hipogonadismo, o traumatismo pélvico, entre outras. Também é importante implementar mudanças no estilo de vida, com modificação dos fatores de risco e providenciar educação e aconselhamento aos doentes e cônjuges. No entanto, a DE será sempre tratada, independentemente da causa, “de acordo com os critérios de eficácia e segurança dos fármacos, do custo do tratamento e também das preferências do doente/casal”. Portanto, o melhor aconselhamento vai depender sempre do conhecimento do médico, das opções disponíveis e muito importante, da forma como ele as transmite ao doente e parceira. Atualmente, os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE5) são o tratamento de 1.ª linha da disfunção erétil. São compostos eficazes, com boa segurança e que apresentam eventos adversos manejáveis e controláveis. Contudo, as taxas de descontinuação da terapêutica com estes fármacos são elevadas e diversos fatores podem contribuir para este facto: as expectativas dos doentes relativas às taxas de resposta e rapidez da resposta não são adequadas; pouca adesão ao tratamento devido a aconselhamento e seguimento insuficiente por parte do médico; preocupação dos doentes em relação à segurança; eventos adversos; perda de interesse no sexo; custo e subgrupos de doentes que são difíceis de tratar (diabetes, patologia cardiovascular). Portanto, é essencial identificar as necessidades e expectativas do doente e parceira e falar com o doente sobre as diferentes características dos fármacos. Assim, “a segunda necessidade não satisfeita na área da DE é o abandono do tratamento (drop out)”, como resultado da falha de aconselhamento adequado ao doente. É importante investigar então “novas opções de tratamento, com melhor tolerabilidade e associadas a um início de ação mais rápido, para permitir espontaneidade e eficácia, que seriam vantajosas para estes doentes”, referiu. É ainda preciso considerar que as intervenções de psicoterapia complementam este tipo de abordagem permitindo “uma redução dos níveis de ansiedade, uma educação sexual adaptada à faixa etária, e uma melhor formação para a comunicação dos casais”. As guidelines recentes da Associação Europeia de Urologia (EAU) e da International Society for Sexual Medicine (ISSM) recomendam os inibidores da PDE5 para 1.ª linha terapêutica da DE. Já o alprostadilo, tanto na versão tópica como na forma intra-uretral, “é muito eficaz e bem tolerado, estando reservado para 2.ª linha de tratamento da DE”. Em conclusão, a disfunção erétil é uma doença subdiagnosticada e subtratada que tem um impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos/casais. Apesar da terapêutica atual consistir frequentemente em tratamentos sistémicos com inibidores da PDE5, “isto nem sempre reflete a preferência do doente”, rematou.

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DST, diálogo entre especialidades e desmistificação da Internet na mira da SPA

Questionado sobre os temas que atualmente considera mais preocupantes na sua área clínica, o Dr. Pepe Cardoso identificou algumas questões que merecem a atenção da SPA. Em primeiro lugar, a questão das doenças sexualmente transmissíveis. Sobre este assunto, o médico adiantou que no âmbito do Congresso foi decidida a criação de um grupo de trabalho dentro da Sociedade que se vai dedicar a contactar outras especialidades, nomeadamente Infecciologia, Dermatologia ou Ginecologia, com o propósito de se criarem guidelines e normas de orientação diagnóstica terapêutica para este tipo de situações. Um caminho que trará “muito trabalho” para a Sociedade, mas que será importante pelo impacto positivo que terá na vida dos doentes. Também a multidisciplinariedade na abordagem a certo tipo de doenças foi focada pelo presidente da SPA, devido às repercussões que certas abordagens podem ter na atividade sexual. Psiquiatria, Sexologia, Psicologia, Endocrinologia, Dermatologia, Infecciologia e Cirurgia Geral são, entre outras, algumas das especialidades que se cruzam com a Andrologia e Medicina Sexual, pelo que é importante que os profissionais “sejam alertados para este tipo de situações”, razão pela qual a SPA procura manter uma comunicação estreita com os mesmos. O Dr. Pepe Cardoso focou também a influência atual da internet junto dos doentes, e principalmente na forma como lidam com as questões de saúde. Enumerando desde as fontes de informação não fidedignas, à contrafação e compra de medicamentos por iniciativa própria, o especialista referiu que este tipo de problemas é discutido não só entre pares, nos congressos e reuniões, mas igualmente junto da população. “Há riscos que se correm desnecessariamente quando, por vezes, uma simples consulta poderia resolver” o problema de saúde, constatou. Finalmente, o presidente da SPA dirigiu-se à forma como é feita a prescrição dos medicamentos. Esta deve ser feita de forma “muito correta e explícita” para o doente, porque “muitas vezes há abandonos de terapêutica por falta de elucidação correta da forma como as deve fazer”.

Projetos da SPA com raízes para o futuro

A aposta na formação tem sido uma das causas sustentadas pela SPA nos últimos anos, com a organização e realização de congressos e reuniões temáticas que promovem a partilha de conhecimentos entre os profissionais. Em paralelo, as relações mantidas com as sociedades e instituições internacionais têm tido resultados profícuos. Exemplo disso é o Congresso da Associação de Sociedades Latino-americanas de Andrologia (ANDRO), que se realizará ainda este ano em Lisboa. Também o Congresso da Associação Europeia de Medicina Sexual (ESSM), que será organizado em conjunto com a Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM), escolheu como palco a capital portuguesa para a sua edição de 2018. Paralelamente, o Dr. Pepe Cardoso sublinha o interesse da SPA em incentivar a investigação, através da criação e apoio de bolsas e prémios dirigidos aos especialistas e internos da especialidade. É o caso do Prémio Professor Alexandre Moreira, que apesar de ter perdido o patrocínio da farmacêutica, será mantido e suportado pela Sociedade. No Congresso deste ano, foi ainda apresentada uma nova iniciativa de apoio à formação, que conta com o apoio da Jaba Recordati: a Bolsa Doutor António Requixa, uma homenagem ao antigo membro e presiente da SPA, “um dos grandes mestres e dinamizadores da Sociedade”, que vai permitir que um jovem especialista possa frequentar um curso de elevado reconhecimento organizado pela Sociedade Europeia de Medicina Sexual. A nível nacional, o presidente enfatiza ainda a colaboração da SPA com outras sociedades, nomeadamente a Sociedade Portuguesa de Oncologia e a Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução, para a elaboração de normas relativas à onco-fertilidade, ou a colaboração da Sociedade com o projeto de lei da Procriação Medicamente Assistida. A completar oito anos envolvidos na direção da Sociedade, os primeiros quatro como secretario-geral e nos últimos quatro como presidente, o Dr. Pepe Cardoso não esquece as “equipas excecionais” que têm feito parte das sucessivas direções da SPA e que têm permitido atingir os objetivos traçados. Um trabalho que descreve “ter raízes e que é para continuar”, mas possível graças a toda uma equipa: “são louros que todos merecem, pois todos trabalharam neste sentido”.

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A avaliação deve consistir numa abordagem que inclua a saúde física e psicológica da mulher, bem como a sua imagem corporal, relação com o parceiro, intimidade emocional e, muito importante, os fatores socioculturais e o contexto sexual. Sobre a abordagem terapêutica, foi lembrado o modelo de terapia sexual proposto em 1970 por Masters e Johnson, uma terapia comportamental diretiva, breve e que implicava o envolvimento os dois membros do casal, visando reduzir a ansiedade, o temor e as inibições. E foi lembrado que, cerca de uma dezena de anos depois, esse protocolo terapêutico foi modificado e enriquecido de forma a tornar-se mais flexível e eficiente, principalmente com Helen Kaplan, que acrescentou técnicas psicodinâmicas às comportamentais já existentes, integrando exercícios eróticos estruturados e enfatizando a masturbação feminina como um aspeto fundamental para a relação da mulher com o corpo e o prazer.

Na atualidade, a intervenção psicológica é ainda mais holística, integrando aspetos como a autoestima ou a imagem corporal, podendo mesmo ser necessário um trabalho psicoterapêutico individual, prévio à terapia sexual. A aplicação do mindfulness nas DSF foi também discutida, relembrando-se as suas duas componentes essenciais:

1. a consciência das sensações físicas, pensamentos e sentimentos;
2. a atitude de aceitação, não avaliadora, sem julgamentos.

O impacto do mindfulness na resposta sexual feminina, estando ainda em fase de avaliação, parece revelar um benefício relacionado com a maior consciência e atenção no contexto sexual e nos estímulos eróticos. Sobre a terapêutica farmacológica das disfunções sexuais femininas concluiu-se que é limitada e tem efeitos limitados. Comentou-se sobretudo a modulação hormonal com estrogénios, com segura e indiscutível indicação na atrofia genital quando usada por via tópica. A testosterona para aumento do desejo sexual, sob a forma de patch, é sobretudo indicada nas mulheres ooforectomizadas, mantendo-se as reservas em todas as outras por questões de segurança cardiovascular e risco de cancro da mama.

A tibolona, um esteroide sintético que apresenta propriedades estrogénicas, progestagénicas e androgénicas e que é utilizado há mais de duas décadas na terapêutica de compensação pós-menopausa, tem efeitos benéficos na excitação e no desejo nas mulheres pós-menopáusicas, mas a investigação nas pré-menopausa ainda não é conclusiva. Concluiu-se que as disfunções sexuais femininas constituem um enorme campo de dificuldades, que exige uma abordagem holística na sua avaliação e intervenção, a ser cumprido em trabalho conjunto de vários especialistas, nomeadamente ginecologistas e psicólogos.

Disfunção do interesse/ /excitação sexual Ausência, ou redução significativa do interesse/excitação sexual, manifestada através de pelo menos três dos seguintes: > Ausência/redução do interesse na atividade sexual > Ausência/redução de pensamentos ou fantasias sexuais > Nenhuma/reduzida iniciativa para atividade sexual e tipicamente indisponível às tentativas do parceiro > Ausência/redução da excitação sexual/ /prazer durante a atividade sexual em todos ou quase todos os encontros sexuais

> Ausência/redução do interesse/excitação sexual em resposta a qualquer estímulo sexual/erótico interno ou externo > Ausência/redução de sensações genitais ou não genitais durante a atividade sexual em todos ou quase todos os encontros sexuais Disfunção do orgasmo A presença de qualquer dos seguintes sintomas, experienciados em todas ou quase todas as atividades sexuais: > Acentuado retardamento, diminuição, ou abstenção do orgasmo > Acentuada redução da intensidade das sensações orgásticas

Disfunção da dor génito-pélvica/penetração Dificuldade persistente ou recorrente em um (ou mais) dos seguintes: > Penetração vaginal durante o coito > Acentuada dor vulvo-vaginal ou pélvica durante o coito vaginal ou tentativas de penetração > Intenso medo ou ansiedade acerca da dor vulvo-vaginal ou pélvica em antecipação, durante ou como resultado da penetração vaginal > Acentuada tensão e estreitamento dos músculos do pavimento pélvico durante tentativas de penetração vaginal

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